《城乡居民医保基金监管问题分析》
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【摘 要】城乡居民基本医疗保险基金是对居民身体健康有效保障的政策,可以帮助城乡居民抵御疾病费用,进而让人们得到医疗保障.可是城乡居民医保基金整合后还存在一定的监管问题,需要有关部门进行分析和研究,以更好的完善城乡居民医保基金监管体系.
【关键词】城乡居民;医疗保险;基金;监管
城乡居民医疗保险是对广大城乡居民医疗风险的保障,随着医保制度的建立,不断的扩大覆盖范围,要提高保障水平,也增加了基金管理难度和运行风险.所以,要研究城乡居民医保基金监管问题,进而更好的完善医疗保险体系.
1 城乡居民医保基金监管问题
1.1没有完善的监管主体
医保基金监管主体不完善.第一,没有很强的协作意识,执行效率低.医保基金运行中会涉及不同行政部门,这些部门间信息不对称,各自为政.具体工作中,各行政部门都有其不同监督内容,在执行中不能实施有效协调,分别进行医保基金监督,会产生行政职能多头管理情况,进而会有管理推诿现象.第二,没有很强的风险管理思想.有些审核人员不能充分认识风险管理目的和方法,不能有意识实施风险防控,进而不能有效监管医疗机构的行为.第三,有些工作人员不能自律,监管机构实施监督管理中会有不良行为,作出不利于参保群众利益的事情,这样的现象对社会的发展也会有影响.
1.2缺乏有效的监管制度
第一,城乡居民医保对行政手段监督过于依赖,没有很好的法律约束.这样的监管不能重视和开发其他资源.行政监督是城乡医保基金监管的关键和核心,可是过于依赖会不能更好的解决行政问题.各地区及部门都以自身利益为基础,不能更的落实监管体系,进而减弱了医保基金监管功能.第二,没有很强的内控监管力度.在进行医保基金监管中,因为有些单位间看面子,工作不能有效落实,只是走过场;实施的内控设置也只是实施业务和规程,不能对管理层实施有效监督管理;在进行信息数据的巡检时,缺乏相应的专业技术人才.
1.3没有先进的监管方式
城乡居民医保基金监管要和时展相适应,要利用信息技术实施实时监控,进而需要有较强专业技术能力的人员,并熟悉医疗知识和保险业务,进而会更好的操作相应系统和流程,可是如今很多地方都缺乏幸运人才,进而不能更好的让智能监管平台有效实施.
1.4有些监管对象存在不对称信息
医疗保险机构不了解也不熟悉没有参保人员健康情况,医疗机构和参保人员间存在信息不对称状况.因为这种状况,导致有些人会钻监管空隙,谋取个人利益.异地就医因系统信息获取不及时,而导致存在重复开药情况.另外参保人员和医疗服务间也有信息不对称情况.很多医疗行为参保者不认识,患者有依赖医生的心理,会容易发生医疗服务道德风险.患者不熟悉医疗文书,具体疾病全依靠医生诊断,应用药品材料也依据医生判断,而患者不能对其进行评价和判断.
2 进行城乡居民医保有效监管的建议
2.1建设有效的医保基金监管主体
第一,建立独立的监管机构.独立监管机构是进行监督治理的基础,这种机构不会受到利益机构和集团影响,增强稳定和透明性.这种机构和政府监管层相分离,进行城乡医保基金监管体系有效完善,进行约束管理者的行为和职权.第二,提高医保基金监管部门及人员的综合素质.随着医保基金监管工作的开展,增强了医疗服务及监督工作责任.需要提高医保基金监管部门及服务人员的综合素质.相应的医疗保险监管人员要有高超的医疗法律、财务等各种综合知识;同时要熟悉医疗保险,对政策规定要深入解读,要有很强的行政管理能力,可以有效解决医患矛盾.第三,重视监管机构间的协调和沟通.医保经办机构要重视财政、税务等部门关系,设施账目准确核对,数据一致.同时要重视与、工商等部门联系,有效实施开展医保工作,防止出现漏洞或差错.
2.2实施监管方式的有效创新
进行信息系统有效优化,加强监管的前瞻性.随着科技信息技术的发展,利用计算机信息技术实施医疗机构及医保信息系统的联网,可以进行对医疗服务及参保者的医疗费用实施前瞻性监管.利用信息系统可以对医疗机构中的违规及异常数据实施及时传输,让医保机构及时了解,进而经查证、解释,进而会得到确认,避免基金流失.重视医疗及养老系统的信息联系,可以使养老信息及时传递到医保系统,进而更好的更改和执行医保行为.
2.3建立和完善监管机制
医保基金监管制度的建立和健全需要有法律进行保障.如今的城乡医保基金是新领域,具有很强的重要性,需要有关法律进行约束和规范.因此,进行法律制度的完善是醫保基金监管的重要部分.要用法律进行监管行为实施有效管理,明确监管机构和其他部门关系,确定相应责任、权利及义务.需要对被监管对象法律职责进行有效明确.城乡居民医保基金实施重点监管对象是医保定点医疗机构及药店.制定完善的医疗服务内容和范围,进行医疗服务质量和安全有效细化,保证具有法律政策的完整性、准确性和可操作性.
2.4提升监管对象的责任
要建立医疗机构风险监控体系,实施保险经办机构、社会监督力量、医院风险控制部门等方面的有效风险监管.医院要进行严格把关,实施医保费用动态监测,对医院信息系统实施有效更新,思想智能管理,进而保障医保费用合法应用,防止发生欺诈行为,也会对参保者、医保监管机构、医疗机构等权益有效维护.同时,要重视医保政策宣传和有效培训.要确保医保基金有效运行,相关部门要进行更好的监管,要善于发现问题和解决问题,给基金监管提供法律保障,并要进行医保政策规定有效培训和宣传,进而增强医生、参保人员、医疗机构等医保基金监管法律责任.要宣传定点医疗机构及药店,要进行医务人员培训,提高其医保认识,实施医疗服务行为有效规范;要对参保人员进行政策宣传,让参保人员进行医保政策了解,对自己的义务和权利进行了解和掌握,增强参保人员健康思想,避免和减少发生医疗行为.
3 结束语
综上所述,对于城乡居民医保基金监管,在具体运行过程中,还存在一定问题和缺陷,有关部门要对其分析和研究,对其正确认识,并有针对性的提出相应建议,进而有效完善监督体系,保证医疗保险制度的有效实施.
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医保和社会保险引用文献:
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[3] 医保和社会保险毕业论文题目范文 医保和社会保险有关开题报告范文2500字
