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湛江医保新试验

主题:医保湛江模式 下载地址:论文doc下载 原创作者:原创作者未知 评分:9.0分 更新时间: 2024-02-19

简介:关于本文可作为相关专业医保模式论文写作研究的大学硕士与本科毕业论文医保模式论文开题报告范文和职称论文参考文献资料。

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目录

  1. 医保湛江模式:医保在线:种植牙颠覆传统镶牙模式

由于“湛江模式”是政府强力推动的结果,是否具有广泛的可复制性值得观察,而其自身的可持续发展亦须政策支持

文/《财经国家周刊>,记者宋恰青

村民叶秀英从湛江市农垦中心医院病愈出院后,心情愉快.此次治疗总论文范文17万多元,通过医保报销了2万元,通过中国人民健康保险股份有限公司(下称“人保健康”)报销了5万元.而在以前,缴纳同样的保费,她只能报销1.5万元.

社保与商业保险嫁接,正是广东省湛江市医保实验的核心内容.享受这项改革好处的包括湛江市的745万城镇和农村人口.此次改革在个人缴费不变的情况下,城乡居民的医疗报销限额由原来的1.5万元变为现在的8万元.

“湛江模式”的成功得益于市政府强力推动.从统一部门管理,到统一账户管理,到调动各方积极性,到保证商业可持续性,政府推动的影子无处不在.

但也正因如此,“湛江模式”是否具有广泛的可复制性值得观察,而自身的可持续发展也尚存变数.

湛江模式

“湛江模式”简单来说,就是在城乡实现了一体化的基本医疗保险制度,政府通过购买商业保险的服务,提高了医保保障水平.

从2009年1月开始,湛江市城乡居民可以以户为单位按年度缴纳基本医疗保险费,可选择每人每年20元或50元两种缴费标准缴纳.在此基础上,湛江市的社保部门将城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的15%,也就是每人3元或7.5元,用于购买人保健康的大额医疗补助保险服务o如果居民发生住院治疗,分别可累计取得5万元和8万元的医疗报销,其中住院统筹基金均为1.5万元,大额医疗补助分别为3.5万元和6.5万元.也就是说,居民住院治疗超过1.5万元的论文范文,由人保健康来理赔;没有超过1.5万元的部分,由社保局的住院统筹基金来支付.

此次改革试验,居民改变了以前“先垫付,后报销”的模式,而是由社保局和人保健康与湛江市的182家定点医院建立了统一的资金预付和结算平台,每月按时将应付赔款总额的80%预付给定点医院,参保居民出院时仅需结清自付部分.

截至2010年2月,湛江市参加城乡居民医保的共有692万人,约占湛江全市人口的93%.

湛江市社保局副局长蔡召引对本刊记者表示,单独依靠社保局的人力和物力,根本没有办法管理如此庞大的参保人数,此次改革所采取的方式就是“政府花钱购买了人保健康的服务”.

这种“购买”,也就是“政企合作,委托经办”.在湛江市政府部门主导下,人保健康已经开始深层次地参与基本医疗和补充医疗管理服务,这也是“湛江模式”被外界关注的最大特点.

蔡召引对记者解释说,社保局和人保健康合署办公,这种合作在医保各部分都有体现,从征缴保费、政策咨询、赔案收集到理赔审核、统计分析等.

人保健康还接受社保局的委托,向定点医院派驻了驻院代表,加强了定点医院管理,以减少骗保和医院不合理的治疗行为.

在湛江市社保局局长梁涛眼里,“湛江模式”已经完成了社保与商业保险的“无缝对接”.

“无缝对接”对于商业保险公司来说颇为受益.一位监管人士对本刊记者说:“在激烈的市场竞争下,人保健康参与基本医疗服务的层次越深,就越难被竞争对手所取代,而且唯其如此,二者的合作才能长久地深入下去.”

政府强力推动

湛江模式的最大好处是,在参保居民不增加保费支出的情况下,通过引入商业保险,大大增强了居民的保障能力.而这一模式得以成行,关键在于政府的强势推动.

通过政府强势推动,实现了城乡医疗保障并轨,这成为“湛江模式”推行的基础.

湛江市一共有六个辖区五个县,2009年以前新农合和城镇居民医保分属两个部门管理,新农合归卫生局管理,实行县办县统筹,而城镇居民医保则由社保局管理.城乡医疗保障二元分割造成了城乡医保待遇差异,从而备受诟病.

湛江市社保局局长梁涛告诉《财经国家周刊》记者:“由于各县区的人口差异很大,社保大数法则优势根本体现不出来,基金的调节功能很弱.”

2009年,湛江市政府决定实行城乡一体化基本医疗保险制度,将新农合与城镇居民医保实行彻底并轨,统一划归社保局管理,医保基金也从县级上收,由湛江市统筹.

“目前基金的支付能力大大增强,2009年居民的住院论文范文报销比例达到了51.2%,而此前仅为30%.”梁涛说,“卫生局也从既开医院又管医院的尴尬中摆脱出来.”

但是,城乡医保并轨以后,社保局管理的基本医疗保险由原来40多万人猛增到了600多万,让社保局的人手显得捉襟见肘.

而人保健康介入后,缓解了社保面临的人手不足的窘境.“如果说城乡一体化是重庆走在前面,而城乡一体化后与引入商业保险结合,湛江是首创.”湛江市发展改革局副局长黄丽萍在接受《财经国家周刊》记者采访时说.

2009年1月,在湛江市城乡居民医保大额医疗补充保险招投标中,人保健康中标,接受市政府委托,经办医疗保障管理服务.社保局借助人保健康的网点和专业技术,1年共节省了800多万元经费支出,而人保健康却在这1年中投入了700多万元,包括人力和设备等.

商业保险专家许文侃认为,通过经办大额医疗补充保险,保险的大数法则效应得到了充分发挥,人保健康可以利用医保的资料数据对健康风险进行充分测算,实际上对未来业务发展大有益处.

另外,在“委托经办”模式下,人保健康加强对医院诊疗的监管,既改变了以前被动审核的困境,也控制了骗保的风险.

“随着医保全覆盖,老百姓改变了以前有病不敢看的境况,医院的病源也随之增加.”广东省农垦中心医院院长张宗平对记者说,“受益于医保80010的预付款,以前困扰医院的欠费问题也有了明显的改观.”

根据院方提供的数字.2009年该院的医疗欠费总额为3万元,而前几年每年都高达50多万元.随着欠费问题的解决,医院原有的“欠费追缴办公室”撤销,原为追缴欠费所配的专职司机也转岗去开救护车.

复制难题

虽然来取经的人络绎不绝,但是“湛江模式”至今都没有在其他地区被复制,甚至引来疑问一一湛江自己能走多远?

“湛江模式”最大的特点就是湛江市政府强势推动,把多层次的医保管理划归了社保局,然后由社保局委托给人保健康,这些环节需要多部门通力合作,这是“湛江模式”成功的要点,也是“湛江模式”推广的难点.因为涉及到多个政府部门的利益协调,不少地方政府推动意愿不强. 从另一方面看,在整个合作中,处于弱势谈判能力的人保健康,也存在一个商业可持续的难题.

医保湛江模式:医保在线:种植牙颠覆传统镶牙模式

人保健康湛江支公司总经理叶立坚告诉《财经国家周刊》记者,每人每年3元或7.5元的收费,人保健康面临保费和赔付倒挂的窘境.根据2009年的投入来看,只有人均缴费在从3元提到5.5元时,公司才能保证略有盈余,这意味着社保局划拨给人保健康的个人缴费比例,要从15%提高到27.5%.

根据湛江市的规定,居民个人缴费的70%用于社区门诊报销,15%用于建立住院统筹基金,需提高的12.5个百分点怎么出?目前尚未有定论.

市社保局的唯一承诺是,I5%的划归比例仅是双方暂定,社保局将在完成年度核算以后,根据医保基金的结余补贴给人保健康,保证商业健康险公司2%~3%的微利.据记者了解,2009年的账目社保局正在结算过程中.

这一承诺,也成为人保健康在湛江敢于“试水”的重要原因,但继续下去则需要更多的保障措施出台.

人保健康副总董清秀在接受采访时表示,惠民政策的实施完全靠政府运作发挥效力有限,目前人保健康已经介入了湛江基本医疗保险的审核管理,医疗保险基金的安全完全可以通过商业保险的运作保障.由于社保的资金来源是递增的,目前划给人保健康的支付比例是有调整空间的.

据记者了解,湛江市已决定在2010年将基本医疗的管理也交给人保健康来执行,这将使医院现场监督任务扩大十几倍,人保健康无疑面临更大投入.

从长远来看,继续这场实验,甚至将实验变成常规,则需要更深层次的法制保障.

目前,新医改方案虽然提倡“政府以购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”,但是迄今为止,有关的实施细则并未出台.商业医疗保险介入医保服务管理尚缺具体的政策依据.■

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