《基于医保制度的按项目付费和单病种付费实施的成本效果分析》
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摘 要：在社会发展与进步的过程中,医疗保险制度直接影响着社会福利水平,同时对国家的医疗卫生事业进步有很大的影响.我国相继推出了按项目付费、单病种付费等多种支付方式相结合的方式,来逐步探索医保支付制度的优化改革.本文分析了医疗保险费用制度中单病种付费制度以及按项目付费这两种收费方式的成本控制效果,提出了几点进一步完善我国医疗费用支付制度的建议.
关键词：医保制度;按项目付费;单病种付费;成本效果
随着国家医疗体系的不断改革与发展,医疗保险的支付方式在创新的过程中发生了较大的改变,推出了按项目付费以及单病种付费的制度,最大限度地缓解群众“看病难、看病贵”现象.两种不同的付费方式对于医疗机构的成本控制与管理有着不同的影响,也直接影响着医保制度的可持续发展.
1 医疗保险费用支付制度的概念界定
医疗保险费用支付制度指的是参加医保的患者在定点医疗机构就医之后,由医疗保险单位为其支付医疗费用的方式.恰当的支付方式可以引导和激励医疗机构主动减少医疗资源的浪费,并为患者提供优质医疗服务.
按照项目付费的医疗保险制度是将患者享受的医疗服务进行种类的划分,对每一项服务进行定价分析,患者在享受了医疗机构提供的治疗服务之后,由医疗保险机构按每个项目的规定比例进行支付.按项目付费的支付方式在我国是目前应用最广泛的医疗付费方式,对医疗项目实行差别化支付,按照甲、乙类等制定不同比例,对临床必需、疗效确切、费用适宜的诊疗药品项目给予全额纳入医保费用报销,而对一些疗效不肯定、高昂的项目则采用按一定比例或不予支付的方式,从一定程度上约束医疗机构服务行为.这种支付方式操作簡便、适用范围广,但医疗机构存在为追求利益而过度使用诊疗项目的现象,医院缺乏成本控制意识,医保经办机构在监督管理过程中病历审核工作量大,管理成本高.
单病种付费的方式是将疾病进行种类的划分,疾病划分的标准按照国际统一的标准,依照患者所患疾病的种类确定不同的定价付费标准.在单病种付费实施的过程中,设立每种疾病的临床治疗的切实标准以及步骤,病种在临床治疗的过程中发生变化将产生不同的费用,医疗机构在诊治的过程中会合理地控制每一种病症的医疗费用,降低不合理费用发生的概率,起到了规范临床诊疗行为、减少医疗资源浪费的效果.但由于同一疾病在不同的患者身上轻重程度不同,所需的医疗费用也会有所不同,因此医疗机构在执行单病种付费制度的时候会倾向于收治病症较轻的患者,而降低对重症患者的收治水平,在一定程度上影响了治疗质量.
2 医疗保险费用支付制度的发展
目前我国的医保支付制度中按项目付费仍然是主要的付费方式.我国的公立医院体系中基本的医疗服务都是由政府进行宏观指导定价的,在这样的定价体系中,卫生以及医保部门占据相应的主导地位,医疗机构只能在其指导下从事医疗服务行为.政府机构在指导定价的过程中并不能实时了解医疗市场的属性,同时又存在专业技能以及实时信息的匮乏的情况,导致部分定价不合理、不科学,不能很好地引导医疗市场.这种情况使得按项目付费医保制度在实施的时候存在许多的弊端,如没有形成有效的激励措施,无法真正地调动和激发医疗人员的工作积极性和主动性,不合理、不均衡的医疗以及政府补助的缺乏使医疗领域出现了诸如过度诊疗、收受回扣、索要红包等乱象,加剧了医患之间关系的不和谐甚至是矛盾,加重了患者的费用负担.
单病种付费制度是以病种为支付依据,对不同的服务对象以及病种进行付费标准的确认,简单的说就是“什么病给多少钱”,以此来强化对于医疗费用的控制.在制度执行过程中要严格实施临床路径管理和质量管理控制,确保制度优化、费用控制同时不降低医疗服务质量.
临床路径是一种保证服务质量、控制医疗成本的有效手段,临床路径的实施主体由医生、护士、药剂、麻醉、检验、营养等整个医疗团队共同构成,为服务对象提供一套完整的、最佳的诊疗与服务方案,依照服务对象的实际特点采取针对性的服务项目,包括进行服务预期效果分析、服务内容评价、健康教育指导以及疾病治疗标准疗程确认.执行临床路径的标准化疗程既能够减少治疗的随意性,规范医疗行为,保证医疗服务质量,又能够缩短患者的住院天数,降低成本,减轻医保机构及患者的经济负担.
但单病种付费的方式在实施时也存在一些问题：首先,单病种付费方式在实施前期需要做许多的准备工作,操作难度较高.其次,单病种的付费方式在实际落实的时候需要克服许多的技术障碍,细化的病种如何形成科学有效的标准是各家医疗机构以及医保中心需要重点考量的.再次,单病种付费制度是依照病种进行分类确认付费标准的,医疗机构为了获得利益会在可能的范围内达到最高的费用限额,有而且即便是同一种疾病临床表现也存在较大的不同,费用也会不同,而医疗机构会在同样的付费水平下更愿意接纳病情较轻的患者,而对重症患者的医治水平以及服务标准就会相应地下降.
3 按项目付费和单病种付费成本效果分析
成本效果分析法是一种常用的经济学分析方法,在医疗领域也有广泛的应用.对于不同的付费方式研究其产生的成本效果,客观地对其发生成本和实施效果进行分析对比,有利于找到最优的、最适合的医疗保险费用支付方式,推动我国医保和医疗卫生事业的发展.
本文以临床常见的急性化脓性阑尾炎为例,采取分层抽样和随机抽样相结合的方式,先从安阳市的二级和医院中分别抽取两所医院,再在所抽取的四所医院中随机抽取按项目付费和单病种付费病例各100例,分别将两组患者设为对照组和实验组,采用问卷调查及数据分析相结合的方法,对两组的相关数据进行分析对比.
问卷调查包括对患者的调查和对医护人员的调查,分别设计患者调查表和医护人员调查表.患者调查表主要包括患者的一些基本情况、住院费用（药品费、检查费、床位费、护理费、手术费、麻醉费等）、患者及陪护家属的误工费、营养费、交通费等一些直接成本和间接成本,同时包括治疗前后的生活质量情况调查.医护人员调查表则包括相关医护人员诸如医生、护士以及麻醉、检验、放射、超声等涉及科室工作人员的劳务费和所用医疗器械、仪器设备的折旧费、维修保养费等一些项目成本.
对问卷调查结果进行数据分析,统计出该科室和相关科室总项目成本,同时通过医院住院患者信息平台调取所有患者住院天数,计算出患者的日均消耗项目成本.分别核算出急性化脓性阑尾炎实验组和对照组的成本,并分析出两组的效果后,进行成本效果分析就经济学评价,计算出每改变一个单位的效果指标所需要的投入,为有关部门优化医疗保险费用支付制度改革提供决策依据.
由分析结果可知,在患者一般情况无明显差异的前提下,按项目付费组和单病种付费组的平均住院日有明显差异,前者比后者多2.01个住院日.同样,两组的住院费用也有明显差异,前者比后者多1015.7元.但在患者治疗效果和生活质量综合得分方面,两组却无显著性差异.这说明实行按项目付费制度时,患者的治疗质量虽能得到保证,但却明显存在增加诊疗项目的行为,从而导致了住院费用的增加.而在单病种付费制度下,因为严格按照临床路径开展诊疗,抑制了实施不必要诊疗项目的行为,从而减轻了患者的就医负担.总体来说,在治疗效果无明显差异的情况下,单病种付费方式的成本效果比要优于按项目付费的成本效果比.
4 优化医疗保险支付制度的对策建议
单病种付费制度是较为先进的一项支付制度,建议从如下几方面着手,切实保障制度的可行性：首先要在参考大量数据、多方论证、协商谈判的前提下,制定出合理的付费标准,既要起到控制医疗费用不合理支出的效果,又要最大限度提高医院和医护人员参与制度管理的积极性和主动性.其二是要鼓励医疗机构制定符合实际的、科学、合理、规范的临床路径和诊疗常规,并要进一步完善质量监督体系,确保政策制度落实到位.第三是要继续探索多元化支付制度改革,可在不同地区、不同医疗机构中实施差异化管理,如实行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预控、按疾病诊断相关分组付费或实行多种支付制度并存的付费模式等.
5 总结
医保基金支付是基本医疗保险管理和深化医改的重要环节,是规范医疗服务行为、引导医疗资源有效配置的重要杠杆.各地要继续探索医保支付方式改革,在控制医保基金不合理支出、保障参保人员权益等方面做出积极贡献,充分发挥医保在医改中的重要作用,促进我国医疗卫生事业的发展.
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