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周建菊① 朱 静① 孟 洁①
【关键词】医保服务医师制度 医保拒付 医保管理
【摘 要】医保服务医师管理制度将医保管理从经验化向科学化和精细化推进,将医保服务监管从定点医疗机构延伸到医师个人.自医保服务医师试点以来,医院门诊拒付金额及拒付人次比实施前有明显下降,医师自律性大大提高.医疗机构医保管理部门通过采取医师准入、政策培训、约谈预警及有效沟通等措施,使医保服务医师为医保患者服务的观念明显增强,诊疗行为更加规范,医保基金支付更趋合理.
医保医师管理制度:浙江：省级医院所有医师今起签协议 确保医保基金规范使用[浙江新闻联播]
为从源头加强医保基金管理,规范医疗行为,控制医疗论文范文不合理增长, 北京市朝阳区医保中心（以下简称“朝阳区医保中心”）从2011年4月开始,在辖区内定点医疗机构试行医保服务医师管理制度.该管理制度逐渐将医保管理从经验化向科学化和精细化推进,将医保服务监管从定点医疗机构延伸到医师个人,有效提高了医疗机构对医保医师的管理效能[ 1 ].2013年4月我院选择3个科室试行医保服务医师管理制度.通过对我院2012年-2014年门诊拒付数据对比分析发现,医保服务医师管理制度在提高医保管理水平上起到了重要的促进作用.
1.资料来源与方法
根据2012年-2014年我院门诊医保拒付数据,分析自医保服务医师实施以来,参加医保服务医师科室拒付金额与拒付人次比的变化趋势.
2.结果
试点科室门诊医保拒付金额占比与拒付次数占比较实施前有明显下降,且呈逐年下降趋势,见表1.
3.分析
3.1 拒付结构分析
门诊医保拒付主要分为累计开药超量、单次开药超量、不合理使用检查和治疗、超医保目录限制.我院拒付人次最多的为累计开药超量,拒付金额最多的是超医保目录限制.
3.2 拒付原因分析
主观原因：医师对医保政策学习不到位,执行不严谨.
客观原因： 部分药品规格、包装、使用情况不统一等造成累计开药超量.医保政策要求医保目录有适应症的按适应症支付, 无适应症的以说明书为依据,但是目前临床医学呈快速发展态势,而药品说明书往往滞后,一些纳入教科书的治疗方案并未写进药品说明书,导致医生为追求好的治疗效果,而难以兼顾医保政策规定.例如,对于系统性红斑狼疮的治疗方法,国内认为以激素与环磷酰胺合用治疗狼疮肾炎为好,因为环磷酰胺与激素联合治疗能有效地缓解病情,阻止和逆转病变的发展,改善远期的预后；但在环磷酰胺的说明书中的并没有将治疗系统性红斑狼疮列入适应症,导致医保基金拒付.
4.讨论
医保服务医师管理制度是一项新的医保管理制度,经过与临床试点科室的磨合,目前已形成了一套“医保中心—医疗机构医保管理部门—临床科室及医生本人”的科学反馈机制.
4.1 “一个办法,两个协议”三位一体管理模式
朝阳区医保中心创建“ 一个办法,两个协议”医师管理制度,形成“以协议为基础,以积分为手段,以评优为目的”的三位一体管理模式.
“一个办法”：推行《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法(试行)》.
“两个协议”：与定点医疗机构签署《朝阳区基本医疗保险医师管理定点医疗机构服务协议》；与医师签署《朝阳区基本医疗保险服务医师管理医师服务协议》.
积分管理：医保服务医师一年内个人总分为12分,违规扣分按协议年度累计,每年4月1日清零.扣分情形根据违规情节分为5档23种.医师累计扣分达12分即被出示黄牌警示,记入医保服务医师诚信档案；黄牌警告期间涉及的医保论文范文医疗保险基金不予支付.警告1次,医保服务医师资格暂停6个月；警告两次,暂停两年；警告3次,永久取消医保服务医师资格.
奖惩机制：对医保服务医师管理工作表现突出的定点医疗机构,予以考核加分.对年度内黄牌警告人数占医保服务医师总数10%以上的定点医疗机构,直接取消年终考核评比奖励资格.
4.2 医保服务医师制度下的医疗机构管理
4.2.1 医师准入.按照朝阳区医保中心要求,将符合医保服务医师管理规定的医师名单上报区医保中心,审核合格后纳入朝阳区医保服务医师信息管理库,再经过医保服务医师培训、签订医保服务医师协议、获得医保服务医师资格证后方可准入,取得为医保患者服务的资格.定点医疗机构新聘任或调入医师,符合条件的应及时*备案；定点医疗机构所属医保服务医师离（辞）职、退休等,应*注销医保服务医师备案；定点医疗机构所属医保服务医师注册事项,如医师姓名、执业证书号、执业类别、执业范围等,发生变更,应*医师信息变更备案.
4 . 2 . 2 政策培训.医院医疗保险办公室根据《朝阳区基本医疗保险服务医师管理定点医疗机构服务协议》,定期对医保服务医师进行医疗保险政策培训.组织医师学习《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法(试行)》,明确医保服务医师责任；结合医保拒付及服务医师扣分情况进行分析讨论,对共同存在的问题,探讨解决办法.违反服务医师管理办法各项规定的,医保中心都将扣除相应的分值.例如,单次开药超量,医保服务医师就会被扣1分,扣除分值与拒付金额无关；扣分达到12分,将被取消医保服务医师资格.我院就诊患者中约70%为北京医保人群,取消医保服务医师资格也就意味着医师资格的终止.医保服务医师经过学习培训,对医保政策有了比较全面系统的了解,自律性也大大提高.
4 . 2 . 3 科室互动.我院医保办建立了医保服务医师微信平台,将医保政策以及朝阳区医保中心每月对医保服务医师的扣分及拒付情况进行统计、分析的数据发放到微信平台,提醒大家关注.同时,我院医保办每月还将医保拒付单通过微信发送给相关科室医保联络员,医保联络员下载后交由责任医师签字,反馈至本院医保办.医师有各种医保问题也可发到微信平台,由我院医保办工作人员随时给予解答.
4.2.4 约谈预警.医保服务医师管理模式采用积分制管理,年度累计扣分达12分,朝阳区医保中心将中断医保医师服务6个月.鉴于此管理方式,我院医保办对违规扣分达到6分的医师给予重点关注,与之共同分析违规原因,对照医保医师服务协议认真学习,加强记忆.对于违规扣分达到8分的医师,将向违规医师所在的科室及科主任发送预警告知书,及时提示科主任关注本科室的医保工作,加强对医保服务医师的管理,并通知该医生参加由朝阳区医保中心组织的医疗保险政策培训.
4.3 反馈机制：与上级医保管理部门沟通
为确保医保服务医师因违规被扣分的公平性和合理性,《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法(试行)》中指出,“允许违规的医保服务医师在接到通知后的7个工作日内向医保中心提出申诉”[ 2 ].我院医保办在接到朝阳区医保中心扣分及拒付的通告后及时与责任医师联系,核实并分析具体情况,如果非医保医师责任,尽快向朝阳区医保中心反馈,达成共识.例如,临床科室由于各种原因会有患者发生部分退费情况,医保结算系统结算只能全额退费再收取未退费部分,结算日期可能发生变化,往往会出现患者累计开药超量情况,需及时与朝阳区医保中心沟通,免除扣分.
参考文献
[ 1 ] 楚魏, 熊磊. 医保医师精细化探索——基于北京市朝阳区的实践[ J ] . 中国医疗保险,2012(11):49-50.
[ 2 ] 周倩如.朝阳区医保服务医师管理成效显著[EB/OL ] . ( 2 0 1 3 - 0 2 - 1 8 ) . h t t p : //www.zgylbx.com/iixzizjrnew43016_1/.
通信作者
孟 洁：首都医科大学附属北京朝阳医院医疗保险部副主任、副主任护师E-mail：jiemeng2002@sina.com
[收稿日期 2015-09-03]
(责任编辑 鲍文琦)
总结：该文是关于医保医师论文范文，为你的论文写作提供相关论文资料参考。
医保医师管理制度引用文献:
[1] 管理制度论文范文 关于管理制度专升本毕业论文范文10000字
[2] 管理制度论文范文 管理制度类毕业论文格式范文2000字
[3] 管理制度论文范文 管理制度有关自考开题报告范文2万字
