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病历电子论文范文

随着计算机技术在社会各个方面的普及,从2000年我院开始应用计算机管理门诊及住院收费,到2004年我院全面引进医院信息管理系统(his),逐步完成了信息化在医院各个部门的全覆盖,比如挂号,划价,收费,病区,药库药房,医技,物资设备,客户回访,手术室麻醉,门诊及住院医生,后又将实验室信息系统(lis)及放射科信息(ris)和影像归档通信系统(pacs)完善.2011我院与时俱进,在原有his的情况下,进一步提升,在全院推广以电子病历(EMR)为核心的门户(PORTAL)平台,将子信息系统和lis,ris集成在一个平台上,并且在原来双机热备的基础上,用oracle数据库的datagard技术实现异地容灾.

1. 医院信息管理系统(his)和电子病历(emr)虽然都是为医院服务的,但其实有很大的区别

(1)his着重于论文范文,而电子病历强调的是病人在医院就诊的的所有病历资料.His系统因为侧重于论文范文,所以和医保,农合等论文范文管理系统关系密切,在我院还与中国银行合作开发了银医合作接口,可以在his中直接扣除银联卡的论文范文.而电子病历是以病人的病历为核心的,包括病历记录,检查检验结果,长期和临时医嘱,手术记录,护理记录等所有病人在院产生的记录文档.根据病人类型可分为门诊和住院电子病历,其中既有结构化的信息,又有非结构化的自由文本,还有图形图像信息.涉及病人信息的采集,存储,传输,质量控制,统计和利用.在医疗过程中作为主要的信息源,超越纸张病历的服务,满足医疗,法律及管理的要求.

(2)在实践中我们发现,论文范文和病历的桥梁是医生的医嘱,临床业务中论文范文的发生和医嘱有着直接的关系.一般来说,多数HIS已经将医嘱涵盖在其中了,但是这些医嘱基本上是为了匹配收费项目而做的计算机处理.电子病历要求是无纸化的应用,因此对原有HIS中的医嘱有了新的要求,需要更符合规范和临床标准的医嘱格式.根据卫生部最新颁布的《电子病历基本架构与数据标准(试行)》中的要求,已将长期医嘱和临时医嘱作为电子病历的基本内容和信息来源.因此不难看出,处理好医嘱问题是电子病历的重要部分,应做到既要符合国家标准,又要满足临床实际业务的需要.遵循卫生部“数出有源”的要求,医嘱的源头来自HIS,电子病历系统要能抓取HIS中的医嘱,又要能完善原有医嘱中的不足之处,这是我们对医嘱的新认知.

(3)HIS属于传统的信息管理系统,在我院已经运行了7年,且原住院医生站的病历也是嵌套的类word的模板,虽然也保存到his数据库,但没有管理,监控,分类统计功能,只有简单的按住院号查询的功能,且病历最终医生手签确认后留病案室归档.电子病历侧重于病历信息的收集,整理和交换.数据库只是存贮数据的,限于目前的数据库处理能力,病历数据的分析,整理都是由电子病历系统完成的.医生写病历时由计算机实时生成的文字和格式更多,可供医生实时修改的部分更少,对医生书写病历提出了更高的要求.因此数据库在电子病历中不是核心位置,电子病历核心功能就是病历数据的输入,分析和整理,并挖掘其中有用的信息.

(4)HIS系统是医院内部使用,医院可以制订相关的规章制度来约束使用HIS系统,政府机关不需要制订相关的法律来规定HIS系统的运行.病历具有法律效力,传统的纸质病历因为是手写的,并具有签名,因此可以根据论文范文和签名鉴定来确认数据的真实性,而且鉴定技术成熟可靠,国家也颁布了相关的法律保证了签名和论文范文的鉴定结果的法律效力.而电子病历也应当具有法律效力,此时需要使用电子签名.但国内电子签名技术目前还不完善,还没有相关的电子签名法的颁布实施.导致目前的电子病历不具有法律效力.而且如何防范计算机论文范文伪造电子签名也是很复杂的技术问题.在实际应用中,电子病历的数据是需要打印后让医生手动签名,将电子病历变成纸质病历,如此这样的数据才具有法律效力,但这种做法只是临时性的,不符合电子病历的初衷.因此实现电子病历的法律效力功能,既是一个复杂的技术和法律的混合问题,同时也有着很大的发展前途.

2. 电子病历的应用有着众多的优点

(1)传统纸质病历是保存在医院的病案室中,调用查看需要走一套流程,而且还需要在堆积如山的病历堆中找到需要的病历,找到的病历不能随身携带.时间漫长,过程复杂,使用不方便.在电子病历系统中,所有的数据是保存到数据库中的,医生或某个医疗设备只要保存了数据,电子病历系统就能立即开始处理这些数据,任何电子病历系统终端都可以查看这些数据.在保证数据安全的情况下,任何连接到电子病历系统服务器的终端设备都可以查看电子病历,这些终端可以是普通的台式PC机,笔记本电脑,PDA,IPAD.电子病历数据被查看的越多,它的价值就体现得越多.完全的电子病历保存着所有的病历数据,包括医生写入的病历数据,病程记录,从医疗设备收集到的医学影像图形,各种检查检验数据,ICU设备的当前图形和历史数据.医生可以在一个电子病历系统中查看数据,而不用来回切换多个系统查看,方便医生操作.数据的集中显示更能帮助医生全面考虑诊疗过程.历史堆积的纸质病历体积大,数量多,保存困难,而且纸张本身容易霉变丢失甚至烧毁.而电子病历保存在数字存储介质中,体积小,容易保存,而且已经实现了成熟的异地数据冗余保存和恢复功能.

(2)我院现在使用的电子病历使用了分级保密体制,每个用户都有相应的权限,用户在查看电子病历时可以进行严格的权限控制.任何用户都不能越权查看和修改电子病历数据.而且任何有权限的用户查看和修改电子病历数据时,电子病历系统都会做相应的日志记录.而且电子病历系统可以使用比较成熟的数据备份和恢复技术.在理想情况下,这些措施都能保证电子病历数据的安全可靠.

(3)结构化电子病历数据的输入界面是基于xml的标准表单界面.用户可以直接输入文本,也可以使用鼠标点击选择项目.病历中可包含图片,字段,单选框,多选框,下拉框,各种线条等元素,使病历书写快捷,准确.病历的框架和样式设计既可套用标准的病历结构,也可以根据工作的实际情况合理订制结构.在书写过程中,可以引用模板,使用向导、术语查找与利用、加入特殊字符、自动载入预定义字段等功能.这种方式操作方便,使得医生避免大量的打字操作,而且数据颗粒化,便于数据的存储和分析.这种系统需要大量的电子病历表单模板,需要配置很好的图形化表单设计器.此时的电子病历初步实现了方便的输入数据,而且具有一定的数据分析的基础.目前我院的电子病历就是进入这个阶段.随着电子病历的不断发展,以后将进入比较完整的电子病历系统,其特点有:(1)包容了比较完整的病历数据,包括医学影像,检查检验,ICU采集的数据等等.(2)历史积累的数据量不小,可能包含病人若干年的比较完整的病历数据.(3)实现跨医院的城域电子病历系统,同一个城市间的医院的电子病历系统开始联网,出现了城市范围内的电子病历大系统.各个医院间进行数据的无缝连接和访问.实现了城市级别的电子病历数据中心.

(4)电子病历系统的可预见的最终发展目标就是在论文范文政府的支持下建立全国范围的超大规模电子病历系统.并成立全国电子病历数据中心,这个数据中心包含了海量的电子病历数据.包括了所有公民的从胎儿检查,出生到死亡的所有的病历数据.是国家非常重要的战略信息资源.政府可以使用这个国家电子病历数据中心可以随时准确的获得全体国民详细的病历和体质资料,对领导层决策提供了坚实的参考依据.

(5)电子病历系统在拥有全面的病历数据的情况下,我院已经在逐步添加各种医疗智能辅助模块,辅助医生诊疗.比如添加合理用药模块,对超量用药,配伍禁忌,不良反应等用药情况进行及时的安全监测,实时警告与提示,帮助医生合理安全的用药,提高医院临床的用药水平,将药典和药品说明书嵌套入系统:实施住院流程标准化(临床路径)系统,实现对病人从入院到出院整个住院过程中的主要诊疗活动(检查、化验、会诊、治疗、手术准备、手术、术后恢复等)建立标准的诊疗流程库,实现各项诊疗活动的执行时间、数量、论文范文等环节的科学化、标准化、规范化管理,提高医疗服务水平、质量和效率,减少诊疗活动中的随意性和差错,使用知识库帮助医生使用历史积累的经验,使用病历搜索,可以列出和当前病历有类似情况的电子病历历史数据供医生参考借鉴.

(6)电子病历系统利用计算机网络实现病历数据的共享,任何有权限的用户都可以查看所有的病历数据,借鉴和分析所有的使用过本系统的医生在诊疗过程中的经验和教训.对于医院范围的电子病历系统,任何有权限的用户都可以查看医院内部所有的病历数据.跨医院的电子病历系统可以全面共享检查检验的结果,在规章制度的保证下,一个医院的医生可以直接查看另一个医院作出的检查检验结果.这最大程度的避免了重复检查检验.减少病人负担,增加了大型检查检验设备的利用效率,减少医疗资源的浪费,而且医院可以减少购买检查检验设备的经费.大范围的电子病历系统是普及远程医疗的基础.远程医疗可分为应急远程医疗和普通远程医疗.应急远程医疗就是当地的医疗力量薄弱,遇到重大医疗问题而求救于地理上非常遥远的大医院.比如边远地区的小医院接受了难于治疗的病人,则可以通过电子病历网络向中心地区的大医院请求技术支持.在电子病历系统的支持下,病历数据传递实时,速度快而且全面,对于其中的一部分病人,中心大医院可以做出诊断并替小医院开出诊疗方案,边远小医院可以参考这个诊疗方案远程进行诊疗.整个过程速度快,避免了病人的远程运输,争夺了医疗时机.普通的远程医疗就是实现约定的请求遥远的中心大医院的支持.比如偏远地区的慢性病人可以使用远程电子病历系统,使得中心大医院的主治医生为其做常规诊疗,避免了病人的长途奔波,而医生也能频繁的掌握病人的病情发展.

(7)电子病历系统包含了大量的病历原始数据,可以借助于计算机系统的海量数据处理能力来实行大规模医疗数据的分析.而且电子病历系统规模越大,数据分析量越大,同时越准确.比如研究喝酒和脂肪肝的关系,由于电子病历系统记录了病人的喝酒方面的情况,在大规模电子病历系统的支持下,找出喝酒和脂肪肝的统计数据.此时的分析时间跨度几十年,样本数量可能几百万,数千万.基于这样的数据得出的结论非常明确,而且不需要花费时间精力进行数据的收集整理.比如流行病学的研究,可以让电子病历系统和地理信息系统结合使用,准确的绘制出流行病的分布图以及随时间的变化情况,并能预测流行病的发展趋势.这对国家控制流行病起着很大的决策辅助作用.此外还能进行长时期大范围的用药安全统计分析.

电子病历虽然具有无可比拟的优势,但还存在如下问题:(1)电子签名尚未完全实现,电子病历的发展终究会遇到了电子签名的问题.虽然现在我院把医务工作者的手写签名经过扫描在病历里能够打印出来,但真正实现电子签名是一个复杂的技术和法律的混合问题.需要花很长的时间解决.(2)历史数据的存储不够,电子病历只有保存了大量的历史积累数据才能发挥巨大的作用,由于电子病历出现时间短,历史积累数据还不够,还需要几年几十年的数据积累过程.电子病历系统同其他信息系统相比有个特点,那就是使用越久就越有价值,越老越吃香.(3)数据输入方式还不够人性化,使用电子病历的都是医生,这种用户未必有着很好的计算机使用能力,很多年龄还比较大,因此难于适应常规的计算机输入方式.电子病历普及使用必须能实现方便快捷非常人性化的输入技术.这都有待我们进一步完善.