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电子病历论文范文

【摘要】医院信息化建设最重要的内容莫归于电子病历库的建设了,如何做到健康档案的“数出有源”?又如何做到规范化临床路径实现医疗过程中的监管,减少医疗事故的发生频率又促进紧急医疗救治能力?医院电子病历信息化建设是最便捷的方式,是最容易做到也是最有效的方式.它最主要的目的是通过区域医疗机构临床信息化共享,以达到档案和电子病历为基础的区域化医疗协同,以解决其区域市民“看病难、看病贵”等待周期长等人民关注的焦点问题.

【关键词】档案归档;信息化建设;区域信息共享

在信息化与大数据支配的今天,电子病历无疑是今后医疗发展的趋势,它特有的运作方式向如今的病历标准化提出来重大的挑战.在医疗信息化建设完毕后,患者只需要凭借一张卡或是就能够达到取药、诊断同步进行,如果之后需要复诊,区域内任何一所医院、任何一位医生只需要打开电脑,调取出患者档案就医信息就会一目了然,病人不需要多次阐述病情,也无需等待长时间的检查结果,在保证医疗服务质量的同时,还节省了大量医疗资源,规范化的医疗档案信息化建设无疑是医学界下一个里程碑,也是一劳永逸之举.

一、电子病历档案建立包含的主要内容

医疗信息化档案共享是在医务人员与就医过程中以符号、图影像、文字记录等资料的整合,在医务工作中对患者疾病的护理、治疗与诊断转归等情况客观系统的记录.它能体现医疗机构的技术水准、提高医院管理水平和医疗质量的同时,最主要的是可以第一时间反映患者的病情.

（一）首页.首先,主要记录患者的基本情况,如、与家属与患者还有社会经济状况与医疗保险情况.其次,记录个人行为习惯,抽烟喝酒日常生活习惯以及工作、职业性质.生活环境方面如居住环境状况、地理位置、自然环境状况等.最重要的环节是临床资料：过敏史、遗傳史、家族遗传史、血型和免疫接种与周期性健康检查记录等一系列的资料.最后是患者医疗保险号以及社会保障号码.

（二）患者的疾病情况.是群众患病资料动态的变化过程、用药过程和用药记录,生理指标与症状特殊检查结果,用药副作用与行为生活方式,以及心理检测结果.最后加上医嘱记录.

（三）检查与治疗情况.主要包括：患者的一些相关性体征、检查结果、合并症的用药记录、转诊的目的与治疗过程中的处理情况,健康教育与实施进展情况和最后的治疗效果的评价.

二、电子病历档案归档的意义

（一）实现医疗信息资源共享.电子病历归档后,被网络传输并记录,很容易为更多需求者提供近距离或者远程信息资源共享,比如：远程会诊就是把患者的电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持,更方便医务科监控病历和处方质量,从而提高医院的病历质量.对于医疗费用查询、手术分级管理、病床使用率、平均住院天数以及药品收入比例等数据的监控也具有重大的意义.

（二）能够及时提供并完整呈现患者的电子病历资料,方便医务人员查阅需要.电子病历是医院信息化建设的核心内容之一,它实现不同医疗机构的信息共享,有效利用医疗资源,降低患者的医疗费用负担,并可通过资源共享实现双向转诊、分级医疗、远程医疗和人才培养等,具有重大的意义.医生在接诊时,一是可以通过对该患者的病程记录,提高工作效益,及时准确地为患者作出诊治.如果是疑难病例,经治医师还可以通过计算机网络系统请上级医师或专科医师进行会诊,上级医师或专科医师可以在自己的办公室或家中提出会诊意见,以帮助经治医师作出治疗方案.二是可以根据该患者的多次用药情况,使用低价、效高的药品,从而降低患者的医疗费用.三是可以根据电子病历记录,综合分析患者的病情及诊治情况,从而提高医生自身的业务水平.

（三）电子病历档案在急救工作中的意义.在院前急救工作中,由于提供院前病史的身份不同,当患者病史是由非当事者（过路人、、邻居等）提供时,就容易出现病史过简或所提供资料对急诊工作参考价值不大甚至失真的情况.因此,如果急诊医生在出诊前,可快速地查阅该患者的电子病历档案,合理选择使用急诊的药品和设备,便可在第一时间内及时抢救患者,保障人民群众的生命安全.

三、电子病历档案的归档方法

电子病历档案归档应本着便利、安全、广泛的原则,充分利用电子病历归档软件.

（一）建立相应的索引.除保存电子病历标准PDF格式的文件外,必须同时建立必要的内容索引,并对应保存电子病历主要内容的结构化信息建立相应的索引,用于检索和医院管理统计分析.原始电子病历中既有相对简单的文字报告,也有特殊格式的图文报告（B超单、心电图等）,如何实现这些不同格式文本在一个系统下的查找,就要根据各种条件帮助使用人员快速定位到需要的病人电子病历,检索的条件包括病人ID、病人姓名、住院号、病人出生日期、住院科室、住院时间、出院科室、出院时间、主治医生、出院诊断等.

（二）电子病历归档方法.1.逻辑归档.是指在计算机网络上,将电子病历档案的物理地址存放在由HIS（医院信息管理系统）控制的服务器中,电子病历档案信息能供给医务科有效利用和处理.该方法适用于稳定可靠的网络环境和严密安全管理措施的医院.再在服务器中采用实时备份,当电子病历系统更新、升级时,应当确保原有数据的继承与使用.一旦服务器出现数据丢失、病毒感染或系统瘫痪,另一备份文件的数据仍可使用.有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系,应当能够落实系统出现故障时的应急预案,确保电子病历业务的连续性.2.物理归档.是指经过计算机处理的电子病历档案,通过拷贝到移动U盘或刻录到载体上,即将数据刻录成只读光盘,把数据转换到安全的存贮载体上去.该方法便于电子病历档案的长期保存.3.电子病历和纸质病历同步归档,提高管理质量.目前,电子病历处于探索试用阶段,尚不能取代纸质病历档案的存在,但电子病历文件的便捷和资源共享度又是纸质病历所不可替代的.因此,采用电子病历档案与纸质病历档案同步归档的“双轨制”,显得尤为重要.这样,既解决了归档病历档案的凭证依据问题,又解决了电子病历档案的提供利用和资源共享问题,达到互补的目的.

（三）归档的时间.1.后台自动归档.当病人出院时,系统自动将病人的电子病历转换成标准格式,并传送到医院医务科病历归档服务器.2.时时归档.在电子病历记录相关内容、各部分完成并经确认时,触发归档操作,将确认的电子病历转换成标准格式并传送到归档服务器.3.集中浏览归档.科室提供归档病历的审核功能,归档的电子病历必须经过病案室人员的审核,按照电子病历书写的真实性、完整性、有效性进行鉴定审核.并全部或有选择地将病人电子病历转换成标准格式,并传送到归档服务器.医院总归档服务器根据医院所分的科室,再按照电子病历产生的时间顺序归档.