简介:关于本文可作为病历电子方面的大学硕士与本科毕业论文病历电子论文开题报告范文和职称论文论文写作参考文献下载。
【摘 要】鉴于当前各医院如火如荼建立电子病历系统却对电子病历档案疏于管理的现状,本论文范文调了作为医院的信息中枢、集中统一管理整个医疗单位病历档案的病历档案室,应如何对新形势下的电子病历档案管理.
【关键词】电子病历档案病历档案管理病历管理规定
新形势下,如何同步管理好纸质病历档案与电子病历档案,满足医学信息的共享迫切性,是病历档案管理人员所必须面临的新挑战.
一、病历档案管理现状
(一)满足于对纸质病历档案的管理,疏于电子病历管理
目前我国大部分医院已实行电子病历与纸质病历的“双轨制”模式,但在实际工作中,多数医院还只是停留在纸质病历档案管理的低水平运行,疏于电子病历档案管理.
(二)造成这现象的原因
一是病历档案管理重要性认识不够；二是对电子病历管理主体归属认定不明确,没有明确管理主体,使电子病历档案管理处于放任状态；三是认为电子病历已电子化,“全自动”归档电子病历即可,电子病历档案无关病历档案管理人员.而电子病历不具备“合法性”,使医院管理者更无视电子病历档案的管理了,甚至以为电子病历档案只是一堆“垃圾”.
二、新病历管理规定的出台,确立了电子病历的合法性,为病历档案管理人员管理电子病历档案提供了法定依据
2013年版《医疗机构病历管理规定》第四条：“按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历.电子病历与纸质病历具有同等效力”；第五条“医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病历档案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病历档案管理工作.”新的《医疗机构病历管理规定》出台的出台,明确了电子病历的“合法性”,突显了电子病历档案管理的重要性,为病历档案管理人员管理电子病历档案提供了法定依据.
三、本院电子病历档案管理实践
在管理的基础上,积极开展病历档案信息数据的统计、分析、应用和评估等高层次的病历档案信息利用工作.同时,充分利用病历档案室的业务及行政管理的职能,主动参与医院信息管理及电子病历开发,利用现代计算机信息技术,开拓并有创新地为主动为病历档案使用者提供病历档案服务.
(一)电子病历终末质控管理
电子病历资料的收集、整理、存储等,已由电子病历档案管理系统自动完成,其智能化优势在此得到很大体现.我院电子病历档案管理系统已汇总了如下子系统：医院信息系统（HIS）、医生工作站、护士工作站、医嘱子系统、麻醉子系统及临床检验系统（LIS）、影像传输系统（PACS）——心电图、B超、放射等.故而电子病历档案的终末管理除了是对电子病历档案论文范文填写及疾病诊断书写的准确与完整性等进行审核质控外,尚须对各检查报告单上传数量及质量进行抽查,督促和完善电子病历系统,保证全宗电子病历档案资料的完整性.
(二)采用编码员编码及多编码方式对疾病诊断及手术操作进行编码分类
本院是一所集科教研为一体的论文范文甲等专科医院,专科性强,其科研及学术氛围浓厚,出院诊断及手术操作编码均由病历档案室编码员在电子病历上、采用多编码原则完成；对电子病历档案论文范文的所有疾病诊断及手术操作名称严格按照ICD-10及ICD-9-CM3的编码规则编码,然后再打印完整病历档案论文范文或转录到纸质病历档案论文范文中.
(三)电子病历档案借阅管理
电子病历档案借阅优势显著.电子病历档案借阅者仅在个人终端操作,发送借阅请求,病历档案管理人员审核通过后即可查阅,省却了不少的工作环节,且借阅者在院内任意时间,任意地点都可凭借自己的*论文范文上院内网阅读.而一份电子病历档案可同步多点借出,更少了传统的一份病历档案只能一人借阅的尴尬.同时,电子病历档案借阅,也大大节约了科研样本资料采集时间.
病历档案室还设立电子病历档案阅览室,方便其他相关医务人员及医学生等进行学术及教学方面的电子病历档案查阅.
电子病历档案系统设置了电子病历档案借阅催还功能,逾期未还者,系统会自动收回借出的电子病历档案.电子病历档案借阅只供阅览,不可打印和复制.
(四)电子病历档案封存管理
根据卫生部《电子病历基本规范》（2010年4月1日开始执行）规定：“发生医疗纠纷时,应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存”,本院规定了“纸质病历档案与电子病历档案必须同步封存”的管理原则,在对纸质病历档案封存的同时,对电子病历档案也进行封存管理.
新的《医疗机构病历管理规定》（2013年版）明确规定了“电子病历与纸质病历具有同等效力”,使电子病历档案封存有了明确的法律依据.
四、加强电子病历档案管理
(一)拥有一支具有创新意识的病历档案管理队伍
一是科室管理者是一位拥有临床工作经历、计算机应用技术及30余年病历档案管理经验的病历档案管理人；二是旗下成员年轻化专业化,专业人员比率高于80%,平均年龄近30岁；三是创新精神与先进的病历档案管理文化是始终保持旺盛的斗志不二法宝.
(二)主动参与电子病历档案管理系统的建立与管理,做好病历档案管理的前端控制
首先是医院管理者有预见的在电子病历建立的同时就规定了“电子病历与纸质病历必须保持一致”的病历档案管理制度,以及“电子病历同纸质病历同步管理”的规定.再者,作为病历档案管理主体的病历档案管理人员,在电子病历档案管理系统建立之初及日常系统维护之时,发挥其自身专业知识,遵循病历档案管理规则,主动参与电子病历档案管理的开发建设工程,使电子病历档案管理系统符合病历档案管理规范的同时,有创新地不断完善电子病历档案管理系统,为打造一个“好用”的电子病历档案管理软件是值得的.
电子病历系统:嘉和电子病历
(三)加强对电子病历书写的监督与指导
不断完善临床病历质控系统,对电子病历进行结构化改造,使质控标准、时限管理、智能提醒等功能更精细化；同时要求对运行病历质控情况应及时发送质控整改要求与指导,尽可能使病历质量管理提前到前端控制,使之在电子病历完成之时,即是一份合格而完整的病历.
(四)严格电子病历终末管理,在规定范围内完善电子病历.
对于时限范围内审核不能通过的病历,病历档案质控员及时回退修正,对不能及时修正者,纳入医院全员全程考核.只有经过审核合格后的电子病历,方由人工上传归档,从而保证了病历档案论文范文信息的真实性、完整性、准确性,也为同步上传HQMS及市医保系统打下坚实基础.
新版《医疗机构病历管理规定》的实施,不仅细化了病历档案管理措施,还增加了电子病历管理的相关内容,体现了新形势下病历管理工作的特点,明确了电子病历档案管理的主体及电子病历档案管理措施,使病历档案管理更具可操作性,其将为电子病历发展带来一个质的飞跃.
作者单位：福建省厦门市妇幼保健院
总结：本文是一篇病历电子论文范文，可作为选题参考。
电子病历系统引用文献:
[1] 电子病历和drgs论文范文例文 电子病历和drgs方面硕士毕业论文范文10000字
[2] 电子病历毕业论文的格式范文 电子病历相关论文范本3000字
[3] 电子病历论文范文素材 关于电子病历方面论文范文文献2万字
