《一起叉车伤人事故案例分析》
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一、事故概况
2016年12月28日9时左右,江苏某公司叉车司机周某驾驶叉车由耐材仓库运送渣线料包至同厂区的炼钢厂修砌跨车间放料区,在卸载时将渣线料包压在进行气割作业的焊工姚某身上致使姚某死亡.
二 事故现场勘查情况
事故单位情况
事故单位位于江苏某市西南工业区,企业类型为股份有限公司,于1996年12月11日成立,其经营范围主要为钢铁产品的开发、冶炼、加工及销售;冶金炉料的生产销售.事故发生期间炼钢厂修砌跨车间正在进行炉膛整修,整修材料需用叉车从耐材仓库运送至修砌跨放料区,随后由起重机吊运至炉膛维修处.
2.事故设备详情
设备名称：叉车;制造单位：杭州某公司
2016年3月16日检验机构对该设备进行了定期检验,检验结论为合格,检验合格有效期 至2017年3月16日.
3.场地环境情况
（1）炼钢厂修砌跨车间状况：车间内大门东侧停放一辆报废叉车,并排还堆放钢锭、钢板.姚某（死者）在放料区进行气割作业;死者后面是堆放耐火砖和气焊设备及其它杂物（见图一、图二）;大门西侧停靠一辆钢包车（图一、图二）.
（2）叉车通道状况：如图一所示,叉车宽约2.1米,通道宽约4.2米,叉车司机在视线受阻情况下无足够转弯半径进行倒车作业.
（3）叉车司机视线状况：叉车一次叉运四包渣线料包,叉车前挡玻璃尺寸為宽约1500毫米、高约860毫米,四袋渣线料包体积为宽约1940毫米×长约1880毫米×高约1100毫米,司机视线被遮挡.（见图三、图四）;
4.事故现场涉及相关人员
（1）姚某,江苏某公司炼钢厂机电工段焊割工,本起事故死者.
（2）周某,江苏某公司炼钢厂生产准备工段叉车司机.特种设备作业人员证证号：TS6GHYS00XXX,作业项目为N2（叉车司机）,有效期至2017年11月21日.
（3）刘某,江苏某公司员工,事发时在淮钢做仓库发货员,首先发现死者.
（4）龚某,江苏某公司炼钢厂修砌跨起重机司机,特种设备作业人员证证号320811198205XXXXX,有效期至2020年4月14日.
三 事故发生经过
2016年12月28日9时左右,周某驾驶叉车从耐材仓库叉装四袋约6吨左右的渣线料包运往修砌跨车间用于该车间的炉膛整修.因其叉装料包体积过大影响视线（图三、图四）.周某按叉车《使用维护说明书》要求进行倒车行驶作业,在倒至事故车间门口时发现事故车间内车辆通道西侧停放一辆钢包车（见图一、图二）,东侧由南向北有并排堆放着的钢板、钢锭及一辆报废叉车,若继续倒车作业,无法将料包卸载在放料区.周某通过驾驶室侧面观测放料区,由于报废叉车阻挡视线,未发现姚某正在进行气割作业,遂调整车头,正向行驶至放料区（图五）放下料包,随后返回耐材仓库继续装运料包至事故车间,前后装卸三次,用时十几分钟.9时35分左右,仓库发货员刘某在放料区指挥起重机司机龚某吊运渣线料包时发现姚某被压在渣线料包下,便立即向有关负责人汇报并拨打“120”,“120”救护人员抵达现场后检查确认姚某已经死亡.
四 事故原因
事故直接原因
根据GB10827.1-2014《工业车辆 安全要求和验证 第1部分：自行式工业车辆（除无人驾驶车辆、伸缩臂式叉车和载运车）》6.2.2（r）项规定,车辆的操作说明中必须有带载车辆操作时视野不足的信息.经查阅事故叉车的使用说明书,书中明确规定“载货巨大,前方视线被阻挡时,请倒退行驶或由助手指挥前进.”.本起事故中陈建明在视线受阻、现场无人指挥的情况下,未按规范采取倒车作业,违章操作是此次事故的直接原因.
(二)事故间接原因
现场管理混乱,无指挥人员,叉车司机对所驾车辆的《使用维护说明书》学习不够,安全意识不强是本次事故的间接原因.
五 事故教训
这是一起由叉车司机违章操作而引起的伤亡事故.违章操作是作业人员安全教育不到位、安全意识不强的具体体现,事故是企业安全管理松散的必然结果.所以,杜绝违章、避免事故的方法只有加强安全管理、强化职工安全意识,这是从本次事故中吸取的教训.
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案例分析引用文献:
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