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【摘 要】 目的 探讨泌尿系结石合并尿路上皮癌的临床特点和诊断治疗策略.方法 回顾性分析9例泌尿系结石合并尿路上皮癌患者的临床资料, 分析患者诊断、治疗过程, 并总结其手术疗效及预后转归.结果 9例患者中, 4例患者首诊肾结石, 一期碎石术中发现肿瘤, 病理结果均为高级别尿路上皮癌, 二期行肾输尿管全长切除术+膀胱部分切除术;另5例首诊为输尿管结石, 一期行输尿管镜碎石术+病理活检确诊输尿管癌, 2例合并膀胱肿瘤患者同期行经尿道膀胱肿瘤电切术;二期手术中, 3例高级别尿路上皮癌行肾输尿管全长切除术+膀胱部分切除术, 2例输尿管单发低级别尿路上皮癌行输尿管部分切除、端端吻合术.9例患者肿瘤均切除干净, 无严重并发症, 术后规律复查膀胱镜, 随访肌酐正常, 无肿瘤、结石复发.结论 临床首诊泌尿系结石患者应注意询问病史, 对于有结石反复发作、感染病史, 或长期服用含有马兜铃酸中药史的患者应警惕合并肿瘤, 若影像学检查或在碎石术中发现有疑似肿瘤病灶及早进行病理活检, 而且确诊后根据肿瘤大小、分级进行个体化治疗, 最大限度改善肿瘤预后.
【关键词】 泌尿系结石;尿路上皮癌;诊断;治疗
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.14.023
泌尿系结石为泌尿外科的常见病、多发病.尿路上皮癌也是临床中发病率、死亡率均居于第一位的泌尿系恶性肿瘤, 主要包括肾盂、输尿管、膀胱及尿道肿瘤.然而, 临床中泌尿系结石合并尿路上皮癌的病例较为少见, 而且由于结石症状明显, 往往会使临床医师在拟定结石诊疗方案时忽略合并恶性肿瘤的可能, 进而引起此类患者的尿路上皮癌漏诊, 延误治疗, 危及患者生命健康, 因此, 总结此类疾病的诊治经验具有一定的临床意义.2013年4月～2018年7月本科收治的9例泌尿系结石合并尿路上皮癌患者, 经系统、规范诊治后术后恢复情况良好, 现将具体诊治过程及结果报告如下.
1 资料与方法
1. 1 一般資料 回顾性分析本科2013年4月～2018年
7月收治的9例泌尿系结石合并尿路上皮癌患者的临床资料, 其中男5例, 女4例;年龄51～76岁, 平均年龄（65.20±7.59）岁.所有患者就诊时均有不同程度尿频、尿急、尿痛、腰腹部疼痛、血尿等症状.门诊诊断4例为肾结石, 5例为输尿管结石.
1. 2 方法
1. 2. 1 诊断方法 患者入院后完善常规化验检查, 完成泌尿系超声、泌尿系增强CT检查, 一期手术均行膀胱镜、输尿管软镜探查及肿瘤病变组织病理活检.
1. 2. 2 治疗方法 ①输尿管结石合并低级别尿路上皮癌：一期在输尿管镜下发现结石合并有肿物, 并行碎石术, 取病变组织病理活检, 二期全身麻醉（全麻）下行腹腔镜输尿管部分切除+输尿管端端吻合术, 术后留置输尿管支架管.②泌尿系结石合并高级别尿路上皮癌：一期经皮肾镜或输尿管软镜探查、碎石治疗, 明确发现肿瘤后, 尽快结束手术, 对于合并膀胱肿瘤的患者一期行经尿道膀胱肿瘤电切术;二期全麻下行腹腔镜肾输尿管全长切除术+膀胱部分切除术.③根治手术患者全麻后健侧卧位, 采用后腹腔镜三孔法手术入路, 结扎肾门血管后, 游离并切除患侧肾输尿管全长.然后平卧位, 取下腹部斜切口, 游离输尿管末段、膀胱侧后壁, 在距离输尿管口周围1 cm处对膀胱黏膜进行环形切除, 取出肾脏输尿管全长和开口部分的膀胱组织, 缝合膀胱, 关闭切口.④9例患者术后常规进行随访治疗, 术后第1年每隔3个月复查膀胱镜, 之后每半年复查膀胱镜.若患者合并膀胱癌, 需规律进行膀胱灌注化疗.
2 结果
2. 1 诊断结果 ①4例肾结石患者中, 结石直径2.1～4.3 cm, 平均结石直径（3.18±0.94）cm.仅1例术前增强CT发现肾盂内1 cm增强显影占位合并2.1 cm结石, 达到术前影像确诊, 随后对此患者行输尿管软镜探查（未碎石）, 发现结石与肿瘤粘连紧密（考虑为肿瘤坏死导致结石）.另3例肾结石患者中, 2例曾有泌尿系结石反复发作、感染病史, 其中1例一期经皮肾镜碎石后出现高热症状, 控制感染后, 二期经皮肾镜联合输尿管软镜碎石、探查中发现肾盂内0.5 cm占位病变, 留取病理确诊肿瘤, 三期行根治性手术治疗;其余2例
肾结石患者为一期经皮肾镜手术中发现肿瘤并取得病理标本, 二期行根治手术.4例患者病理均为高级别尿路上皮癌.②5例首诊输尿管结石的患者中, 3例患者一期输尿管镜碎石术中发现输尿管单发肿瘤, 其中仅1例
术前增强CT高度怀疑输尿管增粗、占位, 为“术前诊断”;2例在一期术中发现输尿管、膀胱多发占位, 其中1例合并肾盂小肿瘤, 术后追问病史, 该患者既往有龙胆泻肝丸1年用药史.病理检查证实3例高级别尿路上皮癌, 2例低级别尿路上皮癌（单发输尿管肿瘤）.
2. 2 治疗随访结果 9例患者肿瘤均切除彻底, 术中未出现大出血、泌尿系穿孔、水中毒等严重并发症.
2例行输尿管肿瘤段部分切除+输尿管端端吻合术, 患者均在术后6周拔除输尿管支架管.另7例行腹腔镜下肾输尿管全长切除术+膀胱部分切除术的患者, 术后引流管留置3 d, 无发热感染症状出现, 术后1周拔除尿管.所有患者术后规律复查、随访至2020年2月, 中位随访时间43个月（19～82个月）, 随访期内血清肌酐正常, 无肿瘤、结石复发.
3 讨论
3. 1 泌尿系结石合并尿路上皮癌的病因 在临床上, 尿路上皮癌的病因有内在遗传因素, 又有外在环境因素, 其中较为明确的因素是长期接触工业化学品、吸烟等.有研究报道, 泌尿系结石, 尤其是合并慢性炎症, 可增加罹患癌症的风险[1].本组中2例肾结石和1例输尿管结石患者, 曾有泌尿系结石反复发作、梗阻、感染病史, 长期刺激尿路上皮, 极易诱发形成肿瘤.近年国内外关于马兜铃酸中药材增加尿路上皮癌发生风险的报道逐年增多, 特别是关木通或含关木通成分中成药（如导赤丸、龙胆泻肝丸等）, 血液中含有的马兜铃酸可持续抑制肾间质成纤维细胞, 引起肾小管变性、萎缩、坏死, 严重的还会诱发多发性尿路上皮癌[2].本组中1例输尿管结石合并输尿管、膀胱多发肿瘤患者有龙胆泻肝丸1年用药史.此外, 有学者认为[3]结石和肿瘤的发病可互为因果, 结石长期慢性刺激可促使膀胱黏膜、肾盂鳞状上皮、腺上皮细胞增殖分化, 增加癌变风险, 而尿路上皮肿瘤表面坏死钙化、出血, 又可短期内形成结石并脱落.本组中有4例患者术中发现结石与肿瘤粘连紧密, 作者考虑为肿瘤坏死钙化, 继发结石.
3. 2 泌尿系结石合并尿路上皮癌的诊断 早期发现、早期诊断尿路上皮癌对于精准治疗、预后改善具有重要的意义.但当前, 泌尿系结石合并尿路上皮癌术前确诊率较低, 较难快速、早期诊断, 大部分患者在一期结石探查术及碎石术中做病理活检才会确诊, 故需进行二期根治性手术, 增加患者痛苦.分析其原因主要在于：①尿路上皮癌起病隐蔽, 如合并结石症状的掩盖, 一般会直接诊断为结石, 而漏诊肿瘤, 未做进一步检
查[4].②腹平片、彩超是临床诊断泌尿系结石的主要手段, 但其对尿路上皮癌的诊断阳性率不高.③结石本身可导致梗阻, 这会干扰医师对泌尿系增强CT排泄期充盈缺损的判断.与此同时, 结石的反复炎症刺激可促使肿瘤出血或形成血块, 容易干扰肿瘤病变的检查, CT平扫、增强扫描也较难发现[5].本组9例患者中仅有2例入院后经CT增强扫描检查怀疑肿瘤, 为“术前诊断”.④医师主观上以结石作为主要诊断和治疗目标, 容易先入为主, 忽视肿瘤的高危病因和临床表现.因此, 在实际临床中医师应重视结石就诊患者的病史询问及CT、磁共振成像（MRI）检查, 必要时可进行尿脱落细胞学和膀胱镜检查以作初步诊断.
3. 3 泌尿系结石合并尿路上皮癌的治疗 在治疗上, 因泌尿系结石合并尿路上皮癌较难达到对肿瘤的“术前诊断”, 所以术中发现肿瘤后, 应对泌尿系做系统的内镜探查, 了解肿瘤生长范围[6-8].同时对术中“意外发现肿瘤”的情况及时与患者家属做沟通, 征得家属理解和同意后, 合理变更手术方案, 并尽快进行病理活检, 待确诊尿路上皮癌后, 按照原则进行手术.本组
4例肾结石合并上尿路尿路上皮癌患者在一期不造成肿瘤播散的情况下快速清除结石、结束手术, 且病理结果回报后以根除肿瘤为治疗原则, 二期行腹腔镜根治性肾输尿管全长切除术+膀胱部分切除术.此外, 本组中2例输尿管结石合并输尿管癌的患者, 因输尿管肿瘤为局限性低级别尿路上皮癌, 经输尿管软镜、膀胱镜系统探查未见肾盂和膀胱内肿瘤, 根据患者的保肾意愿和临床治疗原则, 行输尿管部分切除、端端吻合术.另3例输尿管肿瘤为高级别尿路上皮癌者, 二期行肾输尿管全长切除术, 对合并膀胱肿瘤的患者, 电切术后按照膀胱癌的随访原则, 进行膀胱灌注化疗并规律复查膀胱镜.9例患者肿瘤均切除干净, 无围手术期并发症, 术后规律复查, 随访肌酐正常, 无肿瘤、结石复发.
综上所述, 临床首诊泌尿系结石患者应注意询问病史, 对于有结石反复发作、感染病史、长期服用含有马兜铃酸中药史的患者应警惕并发肿瘤, 若影像学检查有可疑肿块需立即行输尿管镜+病理检查确诊.或在碎石术中发现有疑似肿瘤病灶, 需取病灶活检并尽可能快速清除结石、结束手术以免肿瘤播散.待尿路上皮癌病理确诊后, 应根据肿瘤大小、分级进行个体化治疗, 最大限度改善肿瘤预后.
参考文献
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[收稿日期：2020-03-19]
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