《公立医院内部控制存在的问题与对策陈力》
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一、引言
内部控制是通过流程实现制衡,为实现有效防范风险提供合理保证的过程.内控之形是流程,之神是制衡,目标是风险防控.通过干预目标的实现,制度,实施措施和执行程序来对单位的经济活动的风险进行防范和管控.
我国公立医院普遍重医疗轻管理,大多数公立医院都没有行之有效的内控体系,更缺乏有效的监督机制.医院的内控建设已箭在弦上.
二、医院内部控制体系存在的问题
(一)领导重视度不高
公立医院有些管理者没有认识到内控的重要性,一味追求医疗的发展,严重影响了内控的发展与实施,进而难以全面提升经营效率.往往认为内控只是财务人员应该了解和落实的,医院的某些科室甚至对内控的内涵知之甚少.内控机制的落实效果不好,造成医院在生产经营过程,相关的决策及制度策略未得到贯彻执行,制约到医院财务管理效率的提高,影响了医院的长远发展.
(二)忽视医院经济活动的风险
在医院的运营过程中,因权责分工不明确产生了很多问题.相关工作者的责任心淡薄.财会危机预防策略不当,当产生问题和不足时仅能采用事后补救策略,阻碍成本管理效果的提高.再加之监督制度缺失,很难有效预防风险,影响医院成本管理质量的提升.
(三)医院未将内控流程化,制度化
目前我国公立医院大部分没有内控体系,即使某些医院已有内控体系,但是内控体系不完善,更没有发挥过实质性的作用.医院的内部控制不能遵循相关制度,各项活动随意性很大,如果不制定科学的业务制度将会影响医院的良好发展.
(四)部门科室之间无法有效沟通
公立医院内控信息公开度较低,数据与信息的保密,造成各岗位工作人员无法认识到内控的重要性.同时各科室工作人员也认为内控是管理层需要了解和实施的.不同科室之间也不共享信息,对内控决策的有效性和科学性造成了不良的影响,制约了公立医院内控的发展.
三、医院优化内部控制体系的策略
(一)培育和增强了内控意识
组织多种方式的学习讨论会,同时部门领导和科室主任以及相关人员要积极主动学习内部制度.成立以一把手为领导的内控工作小组.建立HRP系统,落地内控管理规范,特别是耗材管理的SPD系统规范了高值耗材的内控管理程序.优化了内部机构,明确职责权限,将权利与责任落实到各责任单位.梳理了重大事项议事决策制度,明确了集体和个人决策范围和权限.将责任落实到事、到人.拒绝推诿,提高工作效率.
(二)构建全成本核算体系,完善风控预算制度
（1）运行成本居高不下是每个公立医院所面临的管理难题,尤其针对我院这种大型三甲医院而言,成本控制更是医院内控、精细化管理的核心所在.HRP系統协助医院构建了从医院成本、科室成本、诊次成本、床日成本、项目成本到DRG病种成本的全成本管理体系,为医院经济运行算一笔明白账,理清医院、科室、项目、病种成本结构情况,找到成本控制点,有效服务于医院成本控制策略,并为政府医疗服务政策提供数据支撑.一体化HRP系统的构建,实现医院财务与业务的深度整合,将整个医院经济运行链条融为一体,充分满足财务对医院经济运行过程进行跟踪、监督和分析的需要,进一步提高财务核算效率,将财务人员解放出来更多参与医院经济业务过程控制中去,全面参与医院业务运营,实现从传统记录、核算型到战略型的财务管理职能转变,提高了医院战略决策的正确性、经营决策的准确性、预算控制的合理性和业务管理的一致性.
（2）一是内控体系建设环节的风险评估,编写风险清单,使内控制度的设计体现风险导向.二是建立专门的、经常化的风险管理制度,对风险实行动态管理.
同时预算作为战略管理工具统筹资源投放策略,构建全面预算信息化管理体系,实现“全方位、全过程、全员”的预算管理,即涵盖收入、支出、项目、采购及资本性支出的全方位预算管理,覆盖预算编制、预算执行控制、预算调整、执行分析的全过程预算管理,包括医院级、归口管理级、业务科室级的全员预算管理,做到预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用.
对预算管理的资金支出实时控制机制：（1）针对采购及资本性支出：主要是药品、材料以及资产设备采购.业务发生时系统自动判断是否在预算范围内,采购订单审核必须关联预算、合同;（2）针对成本费用性支出：主要是日常经费支出、科研经费、专项资金等,医院对此类资金支出业务采取严格预算控制的方式,即超预算不允许发生、如需发生必须走预算调整流程.各级预算责任主体通过系统可实时查看预算执行情况、可用额度,借款/报销行为通过信息系统填制单据并自动接受预算刚性控制,超预算无法填制单据.
(三)应再造医院内控业务的控制流程
重视“集体决策”流程.首先是根据医院三重一大集体决策制度,明确集体决策机构（党委会、院长办公会）决策的边界和范围,规范集体决策流程.明确个人决策中院长、分管院长、部门负责人的业务审批和财务审批的范围和权限,规范审批流程.根据需要,在重大项目、重大采购等控制流程中,适当增加一些咨询性、参谋性、评审性的流程,确保领导决策的科学性.强化审批权的业务审核和财务审核程序,提升审核的质量和效果.在流程再造中强化部门间的协调性.健全医院单位层面和业务活动层面的内控制度和流程.比如在收支业务基本制度中明确收入管理、支出程序管理、资金支付管理、票据管理、银行账户管理、收入及支出分析管理、会计档案管理等环节,另外,通过二级制度进一步细化具体操作,体现医院业务特色,在收支业务基本制度下,制定出入院管理制度、科主任基金管理实施办法、医疗服务管理实施办法、医药收费复核实施办法、医疗服务收费投诉处理实施办法、收费管理责任追究制度、药品调整管理规定、新增医疗服务项目管理办法、科研经费管理办法、科技活动奖励办法、研究生津贴发放规定、进修医师收费规定、来院进修人员进修费用减免管理规定、科技经费的管理暂行办法等具体的二级制度和流程.
(四)加强医院的信息化建设
（1）利用信息化管理：基于预算管理的资金支出实时控制机制,针对采购及资本性支出：主要是药品、材料以及资产设备采购.业务发生时系统自动判断是否在预算范围内,采购订单审核必须关联预算、合同.针对成本费用性支出：主要是日常经费支出、科研经费、专项资金等,我院对此类资金支出业务采取严格预算控制的方式,绝不允许超预算的情况,如必发生则汇报领导打报告按流程调整预算.各级预算责任主体通过系统可实时查看预算执行情况、可用额度,借款,报销行为通过信息系统填制单据并自动接受预算刚性控制,超预算无法填制单据.
（2）利用信息化分析：医院的发展离不开强大的信息软件的支撑,据统计一家公立三甲医院就有大大小小近百的信息系统.而各系统又难以实现数据连通.造成了一个个信息孤岛,给相关人员对医院的经营分析造成了较大的困难,无法给医院管理层提供真实有效的数据,以供决策分析.
四、结束语
在新医改背景下,医院不断完善内控体系,加强各科室领导及工作人员的内控意识,保证医院的健康运行,降低风险,实现效益的最大化.同时进一步推进内控管理信息化,更加注重风险的控制,进一步做好制度评估和风险评估.建立全面绩效评价体系,加强工作绩效、管理绩效的管理,提高效能.重视战略性内控建设,推进医疗业务和管理智能化发展.
参考文献
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[2]周荃.加强医院内控管理防范医院财务风险[J].财务研究,2019 158.
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内部控制和陈力引用文献:
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