《长三角医保互通之路》
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浙江省宁波市一医院,吊瓶森林下的患者
2018年最后一个工作周,12月24日星期一,宁波市社会保障服务大厅,来报销医疗费的人占满了一排排长椅.办事窗口全开放了,还是有许多人领号排队.把一位颤颤巍巍的老太太扶到办事窗口,祝红亚给同事打去电话：“忙不过来了,再叫个人来！”
祝红亚是宁波社保局费用审核处的副处长,她是来大厅维持秩序的.临近年末,不少人把攒了一年的医疗费拿来报销,祝红亚和同事们到了一年里最忙的时候.不过,祝红亚相信2019年底时不会这样忙碌.宁波是长三角“异地门诊就医直接结算”的改革试点,新年里需要上门报销医疗费的人会越来越少.
所谓“异地门诊就医直接结算”,解释起来并不复杂：假设有人的医保关系在宁波,却在上海工作或生活,有了这项政策,他在上海看病时就可以直接刷宁波的社保卡付费,免去了自己垫钱和报销的麻烦.
这项改革是长三角地区“医保互通”的重要一部分.从区域视角来看,它是“长三角一体化”的一个缩影,从中可以看出区域一体化的迫切与困难；放眼全国,医保互通改革还是中国医疗体制改革的关键,它有助于最终形成全国范围内的社保“一卡通”.
异地的医保
郭玲丽从挎包里取出一摞,这是她在上海做肺部手术时的票据,一共五万多元.她估摸着,宁波医保能给她报销两万元.
郭玲丽55岁,过去是宁波一家企业的员工.几年前企业改制,她被买断了工龄,便到上海投奔姐姐,也定居在了那里.2018年5月,郭玲丽被确诊为早期肺癌,在上海一家医院接受了手术.这次回来宁波,她只为一件事：报销医疗费.
在中国,医保基金实行市级或县级统筹,异地就医是件麻烦事.不同统筹地区在医保制度、资费标准、医疗待遇标准方面存在很大的差异,也不能统一调剂使用基金,所以人们在异地就医看病时,往往需要自行垫付医疗费,再拿着回参保地报销.
郭玲丽遇到的就是这种情况.由于一直在宁波缴纳医保,2017年以前,她在上海看病、手术都不能使用宁波的医保卡,得自己出医疗费.对她来说,垫付几万元并不困难,但从上海跑来宁波报销医疗费却是件苦差事.
与郭玲丽正相反,64岁的章爱华持有上海医保,却在宁波生活.退休前,她是上海埃力生集团的员工,医保关系也就留在了上海.由于女儿在宁波慈溪工作,章爱华在退休后搬回了慈溪老家.2014年,章爱华被查出了乳腺癌.手术后,她开始了在上海和宁波两座城市之间的奔波.
两地奔波是为了省钱.上海医保有规定,像章爱华这样的恶性肿瘤病人,在本地定点医院就医可以享受大病优惠政策：手术后五年内,患者使用中医治疗的费用可以由医保报销90%,而在参保地之外看病就没有这么高的报销比例.为了减少医疗费支出,章爱华没有就近在宁波的医院治疗,而是选择每月跑一次上海,使用中医复查、拿药.
但是,每月一次的往返占用了她巨大的精力.章爱华回忆,从家里出发,她要先坐50分钟的公交,再乘三小时的大巴到上海南站,转两趟地铁才到上海肿瘤医院.一个来回,她要花十多个小时,早上五六点钟起来,晚上回到家要十点左右.虽然在上海拿药不仅可以直接刷社保卡,不用垫付医疗费,而且还能享受更高比例的报销,但章爱华想一想还是划不来,每月折腾一次不说,路费就要两百多元.
这一年多内,仅到上海住院就医直接刷卡的宁波参保人就有13990名,到宁波住院刷卡的上海参保人也有470人,这还不包括大量门诊就医和没有刷卡的病例.
苦于异地就医的人还有很多.近几年,长三角一体化进程加快,区域内人员流动更加频繁,异地安置、异地工作、转移就医等临时性就诊的情况更常见了.从2017年7月到2018年11月这一年多内,仅到上海住院就医直接刷卡的宁波参保人就有13990名,到宁波住院刷卡的上海参保人也有470人,这还不包括大量门诊就医和沒有刷卡的病例.
宁波与上海之间异地就医的人格外多,这与两座城市的历史渊源分不开.上海开埠前后,大量宁波人移民上海谋生,所以当前许多上海人都有宁波的亲属；上海又有许多知青在宁波插队落户,也在宁波享受医保待遇,这些因素使两座城市的联系更加紧密.
十年前,两地异地就医的问题集中爆发出来.知青群体大多在出生于20世纪40、50年代,2008年前后正是他们集中退休的时间段,很多在宁波退休的上海知青选择回家乡养老.老年人群体使用医保非常频繁,他们在异地看病,却还要跑回参保地报销医疗费,费时费力.不少人像章爱华和郭玲丽一样,苦于高额的医疗费垫付和两地间的奔波.
采访中,章爱华就向《南风窗》记者感叹：如果能全国统一标准,无论哪个地方的老百姓都能使用一张社保卡在全国看病,那就好了！
政府的难处
章爱华的愿望恰恰是中国医疗体制改革的终极目标.医保互通的最高层次是全国范围内的医保统筹,让社保卡在所有城市实现“一卡通”.不过,推动医保互通,地方政府有一系列的难处,从实际情况来看,距离这个目标的实现还有很长一段时间.
这是由医保制度本身决定的.中国城乡与地域之间的经济差距短期内难以改善,各地发展程度不同,医保账户水平和医保待遇也不同,这是地方政府从自身支付水平出发的必然选择.但是,过低的统筹层次也使得中国的医保制度形成了区域封闭、制度割据的特点,甚至同一个地级市下的县市区之间都有各自的医保系统,彼此不能互通.
在这个背景下,让异地就医人员直接异地参保、享受就医地待遇是不现实的.对于那些在参保地缴纳医保却在异地就医的人,异地医保机构肯定不愿意用自身统筹基金为其承担费用.如果是外来人口聚集的大城市—比如上海,阻力就会更大.
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