急诊内科论文范文参考 急诊内科毕业论文范文[精选]有关写作资料

目录

1. 第一篇急诊内科论文范文参考：深圳市公立医疗机构内部设置和人力资源配置标准研究
2. 第二篇急诊内科论文样文：基于移动物联网的区域协同心血管病急救模式研究
3. 第三篇急诊内科论文范文模板：大气污染对城市居民的健康效应及经济损失研究
4. 第四篇急诊内科论文范例：急性脑梗死静脉溶栓的临床预后分析
5. 第五篇急诊内科论文范文格式：急性心肌梗死合并心力衰竭再灌注后早期应用洋地黄的近期疗效和安全性研究

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第一篇急诊内科论文范文参考：深圳市公立医疗机构内部设置和人力资源配置标准研究

研究目的制定深圳市公立医疗机构内部科室设置及人力资源配置标准.

研究内容

1、*综合医院、二级综合医院科室配置标准,

2、*综合医院、二级综合医院各科室医生和护士配置标准,

3、*综合医院、二级综合医院各类卫生人员配置标准.

研究方法

1、文献法,

2、关键人咨询法,

3、现场调查,

4、集中分析法.

研究结果

1、不同城市间,深圳市卫技人员构成比为80.46%,后勤人员构成比11.07%,均排名第一,管理人员构成比5.41%,是最后一位；其他技术人员构成比也是倒数第二位.在不同城市间卫技人员构成比的比较中,深圳市医生构成比39.68%是第一位,其他卫生技术人员构成比6.64%,是倒数第一位.深圳市医院医生人均每日担负诊疗人次为14.172,排名第一；其人均每日担负住院床日为1.072,排名倒数第二.

2、*综合医院的标准配置为：①临床-门急诊-内科系统；包括急诊科、门诊部等20个科室.②临床-门急诊-外科系统；包括心血管外科、胸外科等19个科室.③临床-住院-内科系统；包括ICU、儿科等17个科室.④临床-住院-外科系统；包括骨关节外科、脊柱外科等18个科室.⑤医技科室包括病理科、超声影像科等15个科室.⑥行政职能科室包括保卫科、财务科等18个科室.

3、*综合医院的各科室人员标准配置为：①某科应编医生数等于某科日均诊疗人次÷,医生标准每小时诊疗÷,6小时÷,0.65.其中医生标准每小时诊疗因科室不同而不同.②某科应编管床医生数等于床位数×,标准床位使用率(93%)÷,每医生标准分床位数÷,0.65.其中每医生标准分床位数因科室不同而不同,范围在3.0-10.2之间.③二线医生数等于二线医生与管床医生比例标准×,管床医生数,其中二线医生与管床医生比例标准内科为0.63,外科为0.58.④急诊科、门诊部、体检科、口腔科门诊科室标准医护比分别为：1：1.55-1.90、1：0.85-1.92、1：0.61-0.84、1：0.58-0.83.⑤住院科室护士人员配置以床护比的方式进行测算,其各科室标准床护比范围在0.3-2.7之间.

4、二级综合医院的标准配置为：①临床-门急诊-内科系统；包括急诊科、儿科等8个科室.②临床-门急诊-外科系统,包括骨科、耳鼻咽喉科等8个科室.③临床-住院-内科系统,包括骨科、泌尿外科等6个科室.⑤医技科室包括病理科、超声影像科等9个科室.⑥行政职能科室设置标准为：保卫科、财务科等15个科室.

5、二级综合医院的各科室人员标准配置为：①某科应编医生数公式同上.其中医生标准每小时诊疗人才因科室不同而不同,范围在2.3-7.2人之间.②某科应编管床医生数公式同上.其中每医生标准分床位数因科室不同而不同,范围在3.0-10.1之间.③二线医生数等于二线医生与管床医生比例标准×,管床医生数,其中二线医生与管床医生比例标准内科为0.51,外科为0.43.④急诊科、门诊部、体检科、口腔科门诊科室标准医护比同上.⑤住院科室护士人员配置以床护比的方式进行测算,其各科室标准床护比范围在0.3-2.7之间.

6、根据床位数计算各类医院各类卫生人员数：①*综合医院,其标准按门诊日均诊疗人次与床位比例在4.9:1制定,其行政管理占总编的5.2-6.7%,其他技术人员占总编的2.1-3.6%；卫生技术人员占总编的89.7-92.7%.②二级综合医院,其标准按门诊日均诊疗人次与床位比例分别按照6.1:1和10.7:1制定,在床位400以下的二级综合医院中,行政管理占总编的6.7-8.2%,其他技术占总编的2.4-3.9%；卫生技术人员占总编的87.9-90.9%；床位400以上的二级综合医院,行政管理占总编的5.6-7.1%,其他技术占总编的2.9-4.4%；卫生技术人员占总编的88.5-91.5%.

7、根据工作量计算各类医院各类卫生人员数：①*综合医院、床位400以下的二级综合医院、床位400以上的二级综合医院的医生标准日均诊疗人次范围分别为：33.7-43.1、21.5-30.7、25.2-33.4.②某医院应编急诊一线医生数等于某医院急诊日均诊疗人次÷,医生标准日均诊疗人次÷,0.65÷,中夜班医生日诊疗人次弹性系数.其中医生标准日均诊疗人次范围同上；各类综合医院的中夜班医生日诊疗人次弹性系数分别为：0.330、0.299、0.338.③急诊二线医生数等于急诊一线医生数×,急诊二线医生与一线医生比例.其中*综合医院、床位400以上的急诊二线医生与一线医生比例分别为：0.607、0.463.④某医院健康检查应编医生数等于某医院健康检查人次÷,26.40÷,0.65.⑤各类综合医院的每管床医生标准分床数范围分别为：9.5-10.4、9.5-11.4、10.3-10.8.⑥某医院二线住院医生应编人数等于某医院管床医生应编人数×,二线医生与管床医生标准比例.其中各类综合医院的二线医生与管床医生标准比例范围分别为：0.533-0.682、0.394-0.613、0.392-0.534.⑦某医院应编临床医生总数等于应编门诊白班医生数+应编急诊一线医生数+应编急诊二线医生数+应编管床医生数+应编住院二线医生数+应编健康检查医生数.某医院应编医生总数等于某医院应编临床医生总数÷,0.90.⑧某医院应编住院护士数等于床位数×,床位与住院护士的标准比例×,实际床位使用率÷,93%.各类综合医院的床位与住院护士的标准比例范围分别为：0.488-0.711、0.354-0.443、0.369-0.506.某医院应编门诊护士数等于应编住院×,护士门诊护士与住院护士的比例.其中各类综合医院的护士门诊与住院护士的比例分别为：0.395、0.487、0.34.⑨某医院应编其他各类卫技人数等于临床医生数×,其他各类卫技人员与临床医生比例.各类综合医院的药剂人员与临床医生数的标准比例范围分别为：0.120-0.152、0.157-0.185、0.142-0.193；检验人员的比例范围分别为：0.085-0.110、0.146-0.191、0.082-0.106；其他医技人员的比例范围分别为：0.101-0.180、0.118-0.194、0.130-0.267；其他技术人员的比例范围分别为：0.058-0.100、0.053-0.119、0.070-0.1658.

研究结论

1、深圳市卫生人员和卫技人员的配置与既往标准和其他地区的差异较大,不能完全参照既往标准和其他城市的情况进行深圳市卫生人员的配置,必须制定符合深圳实际的卫技人员配置标准.

2、深圳市医院门急诊病人和健康检查人次多,其每百门诊人员人次远远小于全国水平；深圳市医院每医生和护士承担住院病人人数较合理,各类医院有差异.

3、深圳市各类医院的工作效率不同,相对而言,*综合医院的工作效率最高.

4、深圳市各类医院的各类卫生人员的比例构成差异较大.

5、深圳市医院工作效率较高,全国所有省市中排名第10,必须根据效率系数对人员配置数量进行调整.

建议

1、增加门诊医生和医技人员配置,适当控制护士配置增长速度,控制药师配置比例,各类医院配置要“求同存异”.

2、医院人员的配置,应以工作量计算,将医生分为门诊白班医生、门诊急诊医生、门诊急诊二线医生、健康检查医生、管床医生、住院二线医生进行测算,护士分为住院护士和门诊护士,并且还应该考虑医院实际占用总床日数,才能使测算的结果科学、合理、可靠,并且具有可操作性.

3、由于深圳市医院缺编过多,建议首先使用工作量的办法确定卫技人员数,逐渐补齐编制,然后考虑利用床位数计算卫技人员数.并且以范围的最小值来计算应编人员数,逐渐以范围的最大值配置工作人员.

4、编制应该优先考虑的人员依次是：高素质、临床经验丰富的医生、放射、超声、检验人员、其他医技人员、行政管理人员；护理人员和药剂人员也很重要,考虑到可以替代性以及今后可能实行的“医药分家”,可以在护理和医技的关键岗位配置编制,其他技术人员在关键岗位配置编制即可.还有经批准设置的非常设岗位可以配置编制人员,如法医鉴定等等.

5、要以社会力量来办医院,而不是医院来办社会.争取逐步将可以外包业务做到“专业外包”,甚至可以将一些药房、部分检验科室等等做到“专业外包”,医院只进行诊断治疗的业务.

6、深圳市医院后勤人员大部分都实行了“专业外包”,可以参照比例按人头补助.

本研究的创新性

1、研究方法的创新.本研究充分考虑医疗专家意见、临床工作实际情况、卫生管理专家的意见,从多角度得出相关的参数值后,对其进行科学的处理.研究将门诊医生分为白班医生和中夜班医生分别来计算,还考虑到全国其他区域的医疗服务效率情况.所得出的结果合理可靠,尚未发现类似的研究方法.

2、提出的概念创新.“中夜班医生日诊疗人次弹性系数”和“效率系数”的概念及计算方法,均为首次提出.

不足与需要继续开展的研究

1、由于时间和经费的原因,本研究对医技人员配置的研究仅从整体的角度进行了分析,没有研究各科室内的人员配置.今后可以从设备及工作量的关系角度,对各医疗辅助科室的人员进行确定.

2、研究仅从工作实践和专家的主观感觉对卫生的人力配置进行研究,缺乏更加细致深入的研究.今后可以从工业工程研究的角度,设定医生(或护士)服务某一类病人最合理最科学的流程和时间,得出的参数值将更加精确.

第二篇急诊内科论文样文：基于移动物联网的区域协同心血管病急救模式研究

我国心血管病发病的危险因素持续增长,心血管病发病率和死亡率居高不下,疾病负担日益加重,已成为重要公共卫生问题,加强心血管病防治刻不容缓.心血管病的急救模式在发达国家已经比较成熟,但在我国仍处于探索阶段.本研究从信息技术、管理科学与医学的学科交叉领域入手,探索依据心血管病相关专业指南,利用现代网络信息技术,构建以人为中心,高效,易推广的心血管病急救模式.

在理论研究方面,通过对心血管病相关专业指南及防治现状、区域医疗协同、信息技术和管理理论的综合分析、提炼创新,提出了心血管病“时空救治”概念,并明确了其基本概念和特点,即基于现代网络信息技术和心血管病相关专业指南,通过区域医疗协同,为心血管病病人提供适时、适地、无边界的连续性医疗服务,使心血管病急救在时间和空间上达到高度统一,最终获得最好的救治效果,促进心血管病病人健康的恢复.

积极探索以时空救治理论为中心的心血管病急救模式.以区域医疗协同为基本途径,通过物联网、云计算、远程医疗、移动医疗信息技术与心血管病急救流程管理的综合集成运用,实现对象的感知、急救流程的标准化处置和全过程标准化管理,将院内信息系统的集成与整合扩展到了院前,并提供远程专家会诊与诊疗指导,使院内急救向院前延伸.以远程急救与健康管理云平台为支撑,构建了“高危预警→院前急救→院内救治→重症监护”闭环管理,以及监控的数据链和标准化业务流程,形成区域性技术纽带和优势.通过中心医院-二级医院-社区医院联合,打造“移动ICU”和“远程ICU”,使其运行机制与急救机构合作机制、服务衔接机制和信息畅通机制有机结合,形成了以社区医疗服务为网底、以大型医院专科救治力量为中心的区域协同心血管病急救网络.

围绕上述理论探索,进行了两个方面的实证研究：

一是对8084例心血管病病人资料进行危险因素综合危险分层分析.研究发现：危险因素常规分级与综合危险分层不一致、常用正常值与个体化治疗目标的不一致、不同指南建议的治疗目标不一致,显示在临床实践中多指南综合分析、指南的个体化执行的重要性,这对于心血管病急救预警机制的建立具有重要参考价值.

二是以某军区总医院胸痛中心和基于移动物联网的军地区域协同胸痛急救网建设运营为研究对象,将实施“新模式”后收治的609例胸痛病人作为研究组,实施“新模式”前收治的528例胸痛病人作为对照组,进行效果评价分析,结果显示：

①缩短了救治时间：研究组82.5%病人D2B时间低于90min、最短时间24min,中位D2B时间仅为69min；对照组26.0%病人D2B时间低于90min、最短时间72min,中位D2B时间为121min,结果显示“新模式”的实施显著缩短了D2B时间（P<,0.001）,优于国际标准（中位D2B时间90min,D2B时间低于90min的不少于75%）.而在欧美等发达国家,中位D2B时间为55min~147min,D2B达到指南目标值的4.2%~80%,国内最近研究报道中位D2B时间为92min~135min,D2B达到指南目标值90min的仅有18.1%~58.4%.同时发现,“新模式”实施后绕行急诊科直接进心内科导管室和院前实时传输ECG是D2B时间＜90min的独立预测因素（OR1.973,95%CI：1.040~3.788,P等于0.028和OR1.876,95%CI：1.030~3.465,P等于0.021）.

②提高了救治成功率：PCI、主动脉夹层和其他急诊手术院内死亡率研究组和对照组无明显差异（2.6%vs.2.4%,11.1%vs.22.7%,0vs.2.3%,P>,0.05）；急性ST段抬高型心肌梗死PCI成功率97.4%（150/154）,主动脉夹层手术成功率88.9%（24/27）,而国内平均水平分别为90%和10%.

③缩短了平均住院日,降低了住院费用：研究组中引起胸痛的三大重症（ST抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、主动脉夹层）的平均住院费用和平均住院日均显著低于对照组（P<,0.001）,其中平均住院日缩短了30.3%~42.3%,人均住院费用下降了8.0%~14.5%,而国内心血管病出院人次数年平均增长速度8.28%,急性心肌梗死人均住院费用增长速度为9.68%.

实证研究中通过在急救第一时间采集病人生命体征数据、生化检测指标等关键诊疗信息,并准确有效的传递,与专家远程指导的实时同步,为快速诊断、危险分层和不同救治策略的实施赢得最佳时间提供了技术保障.打造了高效的专业化急救团队,建立了快速急救反应机制和绕行急诊的绿色通道,提高了急救医疗服务传递系统中合作和沟通的效率.建立多机构、跨学科、多部门的分级救治机制、协同救治机制和科研合作机制,并在区域内形成网络化布局,中心医院参与基层医院急救,实现了信息共享、服务协同和管理协同,在不改变现有医疗资源格局前提下,充分利用大医院的资源优势带动基层医院全面发展和技术提升,创新了大医院与基层医院的帮带模式.实证启示：在我国胸痛中心建设中一是要提高对胸痛中心建设重要性的认识；二是要规范我国胸痛中心建设的基本方向；三是本研究所采用的最新信息技术和管理方法,可为胸痛中心建设提供借鉴和支撑.

心血管病急救模式建设需要审慎、有计划的组织,探索定性和定量的评定和分析方法.需要详细和充分地确定医疗系统各种真正的医疗需要,探讨针对现有的医疗急救体系的优化改进方案,逐步建立起心血管病急救医疗服务及其相应的标准,对急救机构、急救专业技术人员,以及对急救医疗服务产生影响的各类社会组织和个人进行规范和培训.

第三篇急诊内科论文范文模板：大气污染对城市居民的健康效应及经济损失研究

本文在控制季节趋势、气象因素、采暖期等混杂因素的基础上,采用时间序列的广义相加模型(GAM),初步建立了典型城市大气污染健康效应的暴露—反应关系,同时,运用修正的人力资本法和疾病成本法估算了2004年北京市和唐山市大气污染造成的居民死亡和门急诊内科人数及各健康效应终端的经济损失.取得的主要成果如下:

(1)大气污染对人体健康效应呈非线性关系.国外研究表明,在大气污染浓度较低情况下,大气污染物与疾病死亡率的暴露—反应呈线性关系.本文研究结果表明,在污染物浓度较高的情况下,大气污染对人体健康效应的暴露—反应呈非线性关系,且存在阈值.

(2)不同污染物对健康效应终端影响程度有所不同.以各污染物的最大健康效应相比较,对于北京市呼吸系统死亡人次,NO2、SO2、PM10每升高10ug/m3,呼吸系统疾病死亡上升百分比分别为4.1%、4.0%、1.4%,对于北京市心血管疾病死亡人次,NO2、PM10每升高10ug/m3,心血管疾病死亡上升百分比分别为1.6%、0.2%,对于唐山市门诊内科,NO2、SO2、PM10每升高10ug/m3,门诊内科上升百分比分别为7.4%、2.0%、1.1%,对于唐山市急诊内科,NO2、SO2每升高10ug/m3,急诊内科上升百分比分别为5.8%、1.0%.

(3)不同污染物对呼吸系统疾病死亡效应普遍大于心血管疾病死亡效应.污染物浓度每升高10ug/m3,呼吸系统疾病死亡率上升百分比范围为0.5%~4.1%,心血管疾病死亡率上升百分比范围为0.2%~1.6%.

(4)污染物滞后效应和累积效应影响不同的健康效应终端.研究结果表明,呼吸系统疾病死亡、心血管疾病死亡、门诊内科的健康效应基本上均反映出污染物的滞后效应,急诊内科的健康效应则基本上反映的是污染物的累积效应.

(5)大气污染引起的居民健康经济损失不容忽视.采用修正的人力资本法估算2004年北京市由大气污染引起的呼吸系统疾病、心血管系统疾病过早死亡经济损失分别为2550万元,3691万元,采用疾病成本法估算唐山市由大气污染引起的门诊内科、急诊内科经济损失分别为52万元,561万元.

第四篇急诊内科论文范例：急性脑梗死静脉溶栓的临床预后分析

第一部分急性脑梗死静脉溶栓治疗的疗效与影响因素

目的：急性脑梗死具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点.静脉溶栓治疗急性脑梗死的有效性已被大量临床试验所证实.通过分析华山医院所有接受静脉溶栓治疗患者的预后吗、,拟获得静脉溶栓良好结局的相关预测因素.方法：对2008年1月至2012年12月所有静脉溶栓的患者的人口学资料、基线临床信息以及临床结局做一回顾性研究.按3月临床结局(mRS)将患者分为结局良好组(mRS<,2)及结局不良组(mRS≥2).单因素分析两组的人口学信息、危险因素、基线临床信息以及卒中类型等,得出和结局良好的相关因素,再进行多因素logistic回归分析.

结果：2008年1月至2012年12月华山医院神经内科共有115例急性脑梗死患者接受静脉溶栓治疗,2例失访.113例患者年龄中位数69岁(IQR：56-74),男性占65.5%,基线NIHSS评分中位数10分(6-14).发病至治疗的中位时间为180分钟(IQR.145-242).113例患者中,53(46.9%)例患者3月临床结局良好.在4.5小时时间窗内溶栓患者的结局明显优于超时间窗的患者.多因素回归分析提示3月结局良好的预测因素有：基线NIHSS (OR1.128, P等于0.005).24小时NIHSS (OR1.230, P<,0.001)及既往卒中或TIA史(OR3.993,P等于0.044)结论：静脉溶栓有着时间依赖性.基线NIHSS、24小时NIHSS及既往卒中或TIA史为静脉溶栓3月结局的独立预测因素.

第二部分优化静脉溶栓的急诊流程,减少院内延误

目的：静脉溶栓治疗是经循证医学证明脑梗死超早期最有效的治疗药物.rt-PA的疗效有时间依赖性,因此,我们希望通过优化急诊溶栓流程来减少院内延误.方法：自2011年7月以来华山医院神经内科实施了一系列的措施,建立了急诊溶栓治疗的“华山模式”,以减少院内延误.通过统计以分钟计的DNT和DNT≤60分钟比例来分析院内延误.

结果：2008年]月至2012年12月华山医院神经内科共收住2564例脑梗死患者,其中115例患者接受静脉溶栓治疗,其中4例因先行多模式CT后溶栓,从本研究中剔除.111例溶栓患者年龄中位数69岁(IQR：58-79),男性占64.0%,基线NIHSS评分中位数10分(6-14).优化急诊溶栓流程后,溶栓比例从1.9%增加至8.9%(P<,0.001).DNT中位数从100分钟(IQR：86-112)缩短至73分钟(IQR:55-96)(P<,0.001),DNT≤60分钟比例从6.5%上升至33.8%(P等于0.003),而患者的症状性脑出血率有所下降,但无统计学差异,9.7%vs.5.0%(P>,0.05).结论：优化流程后使华山医院时间窗内脑梗死患者的静脉溶栓比例明显提高,并且大幅度减少院内延误.

第三部分急性脑梗死多模式CT与临床预后的相关性研究

目的：目前,急性脑梗死患者是否采取溶栓治疗主要依据时间窗.希望通过多模式CT的影像检查找到患者的组织学差异,明确与临床预后的相关性,以期用个体化的“组织窗”指导静脉溶栓治疗.

方法：自2011年12月起开展急性脑梗死的急诊多模式CT影像检查.入组患者为发病12小时内至急诊的急性脑梗死患者,急性期收集患者的人口学资料、基线临床信息包括NIHSS,完成基线多模式CT影像学检查(NCCT、头颅CTP、头颈CTA)；24小时后记录患者的临床改变即NIHSS,复查影像学检查(头颅MRI+DWI、头颅CTP)；3个月观察患者的临床结局,采用mRS评分.按患者是否有大血管闭塞、是否溶栓、是否有“目标不匹配”及是否获得再灌注分组,比较不同组之间的患者基线情况及临床结局.

结果：自2011年12月至2012年12月共入组71例临床、影像资料完整的急性脑梗死患者.所有患者年龄中位数63岁(IQR：56-75),男性占66%,基线NIHSS中位数5分(2-12),发病至多模式CT时间中位数262分种.基线影像上无大血管狭窄或闭塞的患者3月临床结局显著优于有大血管狭窄或闭塞的患者(P等于0.007).在存在“目标不匹配”的患者中,早期获得再灌注的患者早期临床症状改善及3月临床结局均较无再灌注的患者好(P等于0.026,P等于0.042).溶栓治疗使再灌注的比例提高了25%,但结果无显著差异(P等于0.234)

结论：多模式CT有助于预测急性脑梗死患者的临床预后,有大血管狭窄或闭塞并存在“目标不匹配”的患者,给予静脉溶栓等治疗,早期如能够获得有效再灌注,将提高患者临床结局.

第五篇急诊内科论文范文格式：急性心肌梗死合并心力衰竭再灌注后早期应用洋地黄的近期疗效和安全性研究

背景

随着我国经济发展,急性心肌梗死(AMI)的发病率呈现逐年上升趋势,我国每年新发的心肌梗死患者至少50万人,心肌梗死已经成为危害人类健康的重要疾病,世界卫生组织预测,2020年急性心肌梗死将成为全球第一大死亡原因,而急性心力衰竭(AHF)是急性心肌梗死最常见的并发症,是临床常见的心血管危重病症,约20%的急性心肌梗死患者在入院时即表现为急性心力衰竭,急性心力衰竭为急性心肌梗死院内死亡最重要的原因,有研究报道急性心肌梗死并发急性心力衰竭(AMI-AHF)的院内死亡率为20.9%.洋地黄,一个历史悠久的强心药物,用于治疗心力衰竭距今已有240年历史,在急性心肌梗死的应用历史也已有100年,然而洋地黄面临的争议一直从未中断,上个世界末期洋地黄受到的更多的是非议,尤其是1997年DIG (digitalis Investigate Group)试验结果公布,认为洋地黄虽然减少了慢性心力衰竭患者的住院率,但未能减少其总体死亡率,洋地黄的地位受到严重动摇,然而,DIG实验的研究对象是慢性心力衰竭患者,并非急性心力衰竭,也并非急性心肌梗死合并心力衰竭患者.目前多数观点认为,急性心肌梗死在急性期尤其在24h内禁止使用洋地黄类药物,理由为：①洋地黄可引起冠状动脉张力增加,从而减少冠状动脉血流,加重心肌缺血；②由于梗死区的心肌使用洋地黄后不能增加收缩力,而非梗死区的心肌收缩力得到增强,这可加重心肌的矛盾运动,引起无效收缩；③由于急性心肌梗死早期血液中儿茶酚胺分泌增多,心肌的收缩已有所增强,洋地黄的使用难以再改善其功能；④洋地黄可因强心或使外周血管张力增高而增加心肌耗氧,从而加重心肌缺血甚至使心肌梗死面积增加；⑤缺血心肌早期对洋地黄相对敏感,中毒阈值降低,可诱发室性心律失常；⑥长期使用可能增加心肌梗死患者死亡率.然而上述的理由基本来自：一是基于药理作用的推测；一是上世纪90年代之前完成的部分动物实验和临床观察性研究.然而,上述理由在急性心肌梗死现代医疗模式下能否成立尚值得商榷：1.临床医疗实践行为不能单纯依靠理论推测和主观的判断,需要循证医学支持；2.早期的研究设计及统计方法不符合现代循证医学的标准；3.近30年来心血疾病的诊断及治疗经历了长足的发展,尤其是急性心肌梗死的治疗在近二十年发生了巨大的变化,一方面是药物治疗日趋规范,四类改善预后的药物得到证实且广泛应用于临床,其中ACEI和p受体阻滞剂的广泛使用已经使急性心肌梗死早期被激活的肾素-血管紧张素系统得到不同程度的抑制,减少了急性心肌梗死的并发症并改善了预后.另一方面是介入技术发展迅速,以直接经皮冠状动脉介入治疗(Primary Percutaneous Coronary Intervention, PPCI)为主的早期再灌注治疗已经成为优选治疗手段,且再灌注时间要求越来越短,最新的2013ACCF/AHA急性心肌梗死指南建议早期再灌注时间从先前的D2B (Door-to-Bloon)<,90min变为FMC-to-D (First Medical Contact-to-Device)<,90min.因此,在再灌注时代,在现代药物治疗的基础上,洋地黄在急性心肌梗死早期合并心力衰竭的应用价值有待于进一步评价.

第一部分动物实验部分

目的

1.冠状动脉内球囊堵塞法建立小型猪急性心肌梗死伴急性心力衰竭模型及再灌注模型,

2.观察急性心肌梗死伴急性心力衰竭早期使用洋地黄后的血流动力学、超声影象学、血液相关指标及病理学改变,以及对梗死面积的影响.

方法

1.术前准备：健康五指山小型猪11头,在实验前三天开始给以阿司匹林(5mg·,kg-1.qn)、氯吡格雷(5mg·,kg-1.qd)依那普利(2.5mg.bid),辛伐他汀(20mg.qn)口服.实验当天清晨肌肉注射*200mg,速眠新0.5ml,眯唑安定5mg作为诱导麻醉,*50mg+咪唑安定5mg5ml/h静脉持续泵入维持麻醉.双侧腹股沟韧带下方1.5cmm股动脉搏动处作局部逐层浸润麻醉,切开皮肤,分离皮下组织及肌肉组织,找出股动脉及股静脉,直视下穿刺并分别置入鞘管.

2.急性心肌梗死合并急性心力衰竭模型制作：经股动脉送入6FJR3.5指引导管,行左冠造影后,选择2.0-2.5×,15mmSprinter冠状动脉扩张球囊,送至前降支第一对角支分出后,行缺血预适应,成功行缺血预适应后开始完全封堵前降支120min,120min后抽空球囊并撤出冠脉实现再灌注,存活的8只小型猪均达到急性心肌梗死合并急性心力衰竭标准,造模成功标准：胸前导联ST段抬高呈现急性心肌梗死的典型演变、制模后肺毛细血管楔压(PCWP)≥18mmHg.

3.分组及干预：随机分成两组：洋地黄组(n等于4)和对照组(n等于4),洋地黄组给以去乙酰毛花苷注射液(西地兰注射液)(0.025mg/mg)稀释于0.9%氯化钠20ml缓慢匀速注射,20min内注射完毕,对照组给以0.9%氯化钠20ml静脉注射20min.

4.基本生命体征：在冠脉封堵前,用药前,用药后30min,1h,2h,3h分别行心电图检查,记录小型猪的呼吸、血氧饱和度、心率、有创动脉血压.

5.血流动力学监测：通过股静脉送入Swan-Ganz五腔漂浮导管至肺动脉分支,分别在封堵前,用药前,用药后30min,1h,2h,3h通过不同中心腔监测中心静脉压(CVP)、右房压(RAP)、右室压(RVP)、肺动脉收缩压(PASP)、肺动脉舒张压(PADP)、肺毛细血管楔压(PCWP),并通过热稀释法测定心输出量(CO),并通过专用计算公式计算每搏输出量(SV)、左室每搏功(LVSW)、总体血管张力(TVR)值.

6.超声检测：上述时间点测量左室系列短轴切面测量左室舒张末期、收缩末期内径及左室前壁厚度；于四腔切面应用双平面Simpsons法测量左室舒张末期容积和收缩末期容积,计算左室射血分数(LVEF)及短轴缩短率(FS).

7.血液指标检测：于封堵前、用药前、用药后3h、12h、24h、7d分别从股静脉采血化验血肌钙蛋白I(TnI)、神经肽Y (NPY)、B型脑钠肽(BNP)水平.

8.病理观察及梗死面积测定：术后7d及28d将小型猪分两批处死,通过股静脉注射10%氯化钾20ml将小型猪处死后,行HE及2,3,5-氯化三苯四唑染液(TTC)染色,将染色成功的心脏切片数码相机照相,经专业图像分析软件imageJ2x处理后测定两组心肌梗死面积.

9.统计学方法：统计学分析采用SPSS13.0统计软件,P<,0.05为差异有统计学意义.计量资料结果符合正态分布者以均数±,标准差(x±,s)表示,采用t检验分析.两组间采用重复资料方差分析,两组中各时间点采用方差分析后,进行LSD两两比较,组间同一时间点比较采用独立样本t检验.

结果

1.一般情况：小型猪共死亡3头,基本在条件摸索成熟后死亡,均死亡于造模过程中,死亡率为27.3%(3/11),造模成功率为72.7%,五指山小型猪封堵后室性心律失常发生率较高,发生率为100%,其中室性早搏发生率为100%,室性心动过速发生率为81.8%(9/11),室颤发生率为72.7%(8/11),两组小型猪间所需电复律的次数相比无统计学差异.冠状动脉造影显示球囊扩张后前降支血流完全中断,球囊释放后血流均恢复TIMI3级.心电图改变：所有小型猪心电图均出现类似于人类急性心肌梗死的心电图变化规律：T波开始逐渐高尖,此后ST段逐渐出现弓背抬高,R波逐渐降低.

2.血流动力学：洋地黄组SV及LVSW在用药后0.5h较对照组有升高趋势,但无统计学差异(P>,0.05),而在用药后1h、2h SV较对照组显著升高(P<,0.05)；而洋地黄组LVSW值在用药后的1h及3h表现出比对照组显著升高(P<,0.05及0.01), PCWP值在用药后0.5h组间比较无显著差异(P>,0.05),而洋地黄组在用药后1h,2h较对照组显著降低(P<,0.05),用药后3h较对照组仍有降低趋势,但差异无统计学意义(P>,0.05)：洋地黄组TVR值在用药后与对照组相比出现下降趋势,在用药后1h比对照组的下降有统计学意义(P<,0.05)；洋地黄组HR值在在用药后2h、3h与对照组相比出现显著性降低(P<,0.05)；血压动力学监测期间,SBP、PASP、CVP两组间比较差异无统计学意义(P>,0.05).

3.超声心动图指标：超声测量的LVEF、FS、LVEDV在造模前两组间差异均无统计学意义(P>,0.05),造模后与造模前相比,两组的LVEF和FS均显著降低、LVEDV显著增高(P<,0.05)；LVEF及FS值用药后0.5、1、2、3h逐渐上升,洋地黄组组与对照组相比差异虽无统计学意义,但上升趋势较对照组明显,而LVEDV在用药后0.5、1、2、3h逐渐下降,洋地黄组LVEDV较对照组呈现降低趋势,但无统计学意义.

4.血液指标：TnI值在用药后3h、12h、24h均较造模前显著性升高,而高峰出现在用药后12h,两组的酶峰时间和最高峰值均差异无统计学意义(P>,0.05)；两组NPY值均在造模后表现出显著上升,峰值出现在用药后3h,用药后3h洋地黄组NPY值较对照组低(P<,0.05),其余无统计学差异；洋地黄组BNP值在用药后的12h达到峰值,而洋地黄组与对照组相比,虽有下降趋势,但无统计学意义.

5.病理学检查及梗死面积计算：病理大体标本显示梗死部位心肌塌陷,硬度差,呈苍白色.HE染色梗死区域呈现典型的急性心肌坏死表现.TTC染色后正常心肌组织被染成砖红色,梗死心肌呈白色或灰白色.洋地黄组及对照组梗死面积之间无统计学差异(27.26%+2.83%vs29.48%+2.99%,P>,0.05).

结论

1.通过心电图、冠状动脉造影、血流动力学、血浆心肌标志物、病理学证实冠状动脉球囊封堵法可成功建立五指山小型猪急性心肌梗死伴急性心力衰竭动物模型及早期再通模型,摸索好条件、度过学习曲线后动物死亡率相对较低.

2.在五指山小型猪急性心肌梗死合并急性心力衰竭再通后早期应用洋地黄可引起血流动力学及超声指标改善,同时降低血液神经肽Y的水平,且不增加心肌梗死面积及心律失常发生.

第二部分临床研究部分

目的

第一部分研究结果初步显示,五指山小型猪急性心肌梗死合并急性心力衰竭行早期再灌注的动物模型上应用洋地黄制剂可以改善血液动力学指标及左心功能指标,且未发现明显的致心律失常及使梗死面积扩大的趋势.在此基础上,本研究拟观察临床急性心肌梗死患者发病24h内行急诊介入治疗后仍合并急性心力衰竭患者早期应用洋地黄后心功能的变化情况,同时观察其对心律失常和30d死亡率的影响.

对象及方法

1.入选对象：选择广州军区广州总医院心血管内科2013年1月-2013年12月急诊入我科CCU病房,诊断为急性心肌梗死并行急诊介入治疗后,伴有急性心力衰竭征象患者39例(男34、女5)(Killip分级Ⅱ-Ⅳ级或血BNP水平≥400pg/ml).排除标准：①Ⅱ度以上房室传导阻滞；②心肌梗死机械性并发症；③限制性心肌病、肥厚梗阻型心肌病；④瓣膜病；⑤严重肝肾功能不全；⑥对洋地黄类药物过敏；⑦入选前已经开始使用洋地黄或其他强心制剂；⑧不同意签署知情同意书者.

2.分组及干预：并随机分为洋地黄组(n等于20)及对照组(n等于19)洋地黄组首次给以去乙酰毛花苷注射液(西地兰)0.2mg+0.9%Nacl20ml20min匀速注射完毕,根据病情选择在首次剂量后12h追加0.1-0.2mg,连续3天,维持方案给以地高辛0.125mg1/日,对照组给以0.9%Nacl20ml20min匀速注射完毕.住院期间患者所有患者均接受正规的心肌梗死药物治疗,包括急诊PCI治疗、正规抗凝、抗血小板聚集、调脂及血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸之类药物、利尿剂等常规药物治疗.

3.收集两组患者的基本资料,并记录用药前后心率,收缩压,舒张压,呼吸频率,血氧饱和度,并记录用药前后心电图.

4.血流动力学：Swan-Ganz漂浮导管监测血流动力学,分别于用药前、用药后1、3、12、24h通过不同中心腔监测中心静脉压(CVP)、右房压(RAP)、右室压(RVP)、肺动脉收缩压(PASP)、肺动脉舒张压(PADP)、肺毛细血管楔压(PCWP),并通过热稀释法测定心输出量(CO),并通过专用计算公司得出每搏输出量(SV)、心脏指数(CI)、左室每搏功指数(LVSWI)、外周血管张力指数(SVRI).

5.超声心动图：采用IE33彩色多普勒超声诊断仪,超声心动图检测方法详见动物实验部分,分别测定左室舒张末期、收缩末期内径；于四腔切面应用双平面Simpson',s法测量左室舒张末期容积和收缩末期直径,计算左室射血分数(LVEF)及短轴缩短率(FS).

6.血液指标监测：床边试剂盒检测患者用药前及用药后24h血液CK-MB、 TnI、 BNP指标.

7.心律失常及死亡率：观察用药后心律失常发生及30d死亡率发生情况.

8.统计学方法：统计学分析采用SPSS13.0统计软件,P<,0.05为差异有统计学意义.计量资料结果符合正态分布者以均数±,标准差(x±,s)表示,采用t检验分析；不符合正态分布者使用中位数±,四分位数间距表示,并采用非参数检验.两组间采用重复资料方差分析,两组中各时间点采用方差分析后,进行LSD两两比较.

结果

1.基线资料比较：两组各项患者基本资料无统计学差异.

2.血流动力学的组间比较：洋地黄组的心率在用药后出现显著减慢,在3h、12h、24h减慢更明显,达到显著统计学意义(P<,0.05).CI在观察时间内两组间的差异未达到显著统计学意义；而洋地黄组SV在用药后1h比对照组显著增加(65.4±,3.1vs55.2±,4.0,P<,0.05),用药后2h洋地黄组LVSWI明显升高,显著高于对照组(41.3±,2.3vs33.5±,2.9,P<,0.05).用药后2h、3hPCWP均显著低于对照组(19.2±,1.0vs22.9±,1.3, P<,0.05,18.6±,1.1vs22±,1.4, P<,0.05).两组SVRI在用药后均出现下降趋势,但洋地黄组与对照组相比差异未达到统计学意义(P>,0.05).CVP、PASP在观察时间点内两组间的差异均无显著统计学意义(P>,0.05).

3.超声指标的变化：洋地黄组与对照组的LVEDd值在用药后的3h及24h的差异均无统计学意义,而LVEF值及FS值在用药后的3h及24h与对照组相比均出现显著升高(P<,0.05).

4.血液指标变化：用药后24h检测的CK-MB和TNI组间比较差异无统计学意义(P>,0.05),洋地黄组BNP的与对照组相比虽然差异未出现统计学意义,但呈现下降趋势.

5.两组的死亡率和心律失常：两组30d死亡率比较,洋地黄组较对照组的30d死亡率有降低趋势(10.0%vs26.3%,P等于0.190),两组造模后室性心律失常的发生率显著高于造模前,洋地黄组与对照组相比,室性心律失常的发生率未见显著增加.

结论

在现代急性心肌梗死治疗模式下,行早期再灌注后急性心肌梗死合并心力衰竭时,在利尿、扩血管、抗栓及他汀治疗的基础上早期应用小剂量洋地黄制剂可改善左室收缩功能,且具有较好的安全性,不增

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