重症医学科护理论文范文参考 重症医学科护理毕业论文范文[精选]有关写作资料

目录

1. 第一篇重症医学科护理论文范文参考：降低呼吸机相关性肺炎的循证护理认知与实践的现状调查及对策研究
2. 第二篇重症医学科护理论文样文：冠心病PCI术后健康管理系统构建研究
3. 第三篇重症医学科护理论文范文模板：护理硕士专业学位临床实践培养模式研究
4. 第四篇重症医学科护理论文范例：急性心衰早期预警评分模型的建立与应用
5. 第五篇重症医学科护理论文范文格式：感染性休克时“血管瀑布”的血流动力学基础与临床研究

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第一篇重症医学科护理论文范文参考：降低呼吸机相关性肺炎的循证护理认知与实践的现状调查及对策研究

研究背景和目的

重症监护室(Intensive Care Unit, ICU)是对危重症患者提供生理功能严密监测及有效及时的诊治的场所,其中呼吸机辅助的机械通气已成为危重症患者呼吸支持的一种常用治疗及生命支持手段.目前,机械通气在ICU中使用非常普遍.Esteban等2000年通过对北美、南美、西班牙和葡萄牙的412个内科、外科ICU病人情况的大型调查显示,ICU患者中39%接受机械通气治疗.但是在使用呼吸机进行机械通气时,患者可能会发生一些通气相关性并发症,呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)就是其中的一种并发症.

随着人们对机械通气研究的逐步深入,降低通气相关性并发症和易于脱机的机械通气策略已经使诸多危重患者受益,但是VAP感染率仍居高不下.研究发现接受机械通气患者中VAP的发生率为8%-28%,死亡率可达24%-76%,死亡风险增加了2-10倍.VAP可使机械通气时间延长10-32天,ICU住院时间延长9天,额外增加医疗费用约US＄40000.

降低VAP的措施越来越受到重视,世界各国家各组织纷纷发布了降低VAP的相关指南,如2004年由加拿大危重病学会和危重病临床试验组的联合组成的一个专家委员会制定了以循证医学为依据的VAP临床预防指南.随着循证医学理念的不断普及,“循证实践指南”在医疗护理服务过程的作用显得尤其重要.降低VAP的循证护理能有效降低VAP的发生,且简单可行、安全、成本较低.但是,降低VAP相关指南的发布,并没有带来临床实践改变的预期效果.2003年,Ricart等发现在ICU护士中不依从率达到22.3%.在西班牙ICU中,也同样发现预防与诊断过程与循证推荐差异显著.针对VAP循证指南临床实践依从性不佳的情况,国外学者对此进行了调研分析,试图找出其影响因素.但是所采用方式大多是主观片面调查常见因素,未能从理论角度完整地系统评价护士临床实践,并由此切实指导临床行为的改善.

在国内,降低VAP循证护理的认知、临床实践现状研究较少,尤其是综合分析比较认知与实践及科学分析临床实践影响因素尚缺乏研究.本研究旨在分析目前在重视培训的环境下,护士循证护理知识掌握程度及临床实践的依从性现状及两者间的一致性,并通过系统评价找出其影响因素,对干预对策进行分析与研究,旨在为临床预防VAP实践改善提供可靠依据.

研究方法

1、基于美国疾病预防控制中心、美国胸科协会、加拿大危重病学会发布的预防VAP循证指南,以及Medline数据库文献检索的系统评价、Meta分析及随机对照实验总结的最佳实践,结合中国临床文化自行设计ICU科室降低VAP措施调查问卷,经由Delphi专家咨询法测定其效度.检索中文数据库中多省市ICU护士的Email地址.通过Email对ICU护士发放问卷,调查其所在的ICU科室降低VAP的整体实践现状.

选取广东省为调查点,采用方便抽样法,对广州、深圳、珠海、佛山、汕头、湛江、清远、阳江八地市22家*医院的ICU护士进行邮寄问卷调查.分析ICU护士降低VAP临床实践的特点,比较护士具体实践与科室护理质量标准、国际循证指南的一致性.

2、参考循证指南项目及国外“重症护士预防VAP循证指南知识问卷”,结合本科室护理实践责任范畴与制定的护理措施标准,自行设计“ICU护士呼吸机相关肺炎知识调查问卷”.采用方便抽样法,选取广州某三甲医院重症医学科全体护士为研究对象,由研究者直接向护士发放问卷,调查降低VAP循证知识现状.

选取循证知识调查中认知较好的两项----床头抬高、气管插管气囊压作为临床实践监测项目.以与知识调查中相同工作场所的重症医学科患者为研究对象.在符合纳入标准的研究对象中,由研究者在每个工作日(周一至周五),按照方便抽样的方式,选取6-7名患者作为当日研究对象,在任一时间点对监测项目直接测定.使用量角器测量床头抬高角度,使用气囊压力仪测定气囊压,对临床实践进行现状调查,以分析比较循证认知与临床实践的吻合度.

3、在PsycArticles、Nursing consul、The Cochrane Library数据库中进行检索,以(",nurse",OR ",nurses", OR ",Nursing staff OR ",Nursing staffs",) AND (",Behaviour", OR ",intention",) AND ",Planned Behavior",为检索方式,同时在中国生物医学文献数据库、维普期刊数据库和万方资源数据库中进行检索,对基于计划行为理论(Theory of planned behavior,TPB)的护士临床实践行为的影响因素研究进行系统评价,以分析护士临床实践的影响因素并提出改善策略.

4、关注时间对临床循证实践的影响,采用方便抽样法,选择2011年4月入住某三甲医院重症医学科的全部患者,以中文版护理活动评分量表(NAS)为研究工具,由一名有NAS使用经验的研究者每日8：00按照NAS上的护理工作项目,根据护士每日工作记录及医疗病历,评估所有患者前一日所需的护理工作量,同时收集患者基本资料、临床疾病资料并进行急性生理学及慢性健康状况评分、记录住院时间及结局.结合患者特点及科室人力资源,分析NAS得分的影响因素,以提出科学合理的人力资源配置方案,以在有限的资源内提高护士的时间效能,帮助改善护理临床实践.

5、关注影响床头抬高循证实践囚素中存在的知觉行为控制因素,为解决措施认同问题,对床头抬高降低VAP的效能进行研究.选取某三甲医院重症医学科机械通气24小时以上的患者,根据入科时间按照随机数字表,将研究对象随机分为三组：对照组不给予任何额外干预,遵从护士常规护理方法；45°,组,研究者给予将床头抬高至45°,的干预,余护理措施同对照组；30°,组,研究者给予将床头抬高至30°,的干预,余护理措施同对照组.由研究者每日8：00-18：00中每小时观察、测量并调整床头角度,嘱托当班护士将床头摆放于研究角度.使用床头指示卡维持床头角度,并用量角器对角度进行测定.研究终止指标：病人拔管、出科或死亡.

研究结果

1、多省市ICU科室降低VAP临床实践现状调查显示：接受调查的ICU科室中,56.5%具备感染控制护士；口腔护理实践中,1.7%的ICU使用指南推荐的氯己定作为口腔护理溶液,21.7%采用了牙刷刷牙的口腔护理循证措施,大部分口腔护理频率为12h/次；肠内营养实践中,76.1%的ICU执行间断性鼻胃管肠内营养中每次鼻饲前评估胃残留量,79.5%在持续性鼻胃管肠内营养中每4-8小时监测胃残留量；体位护理实践中,91.3%的ICU最常采用半卧位,63.0%运用角度卡评估床头抬高角度；呼吸管道管理实践中,34.8%的ICU使用密闭式吸痰系统,45.7%每8小时测定气囊压,41.3%使用持续或间断的声门下吸引；手卫生实践中,91.3%的ICU反映“一直”或“频繁”执行手卫生标准.

广东省ICU护士临床实践现在调查显示：ICU护士降低VAP临床实践行为与科室护理质量标准吻合度的分析中,将吻合度分为1-5五个等级(≥83.3、66.7%、53.3%、33.3%、≤16.7%),12.5%的回答者实践行为吻合度达第1等级,达第2、3、4、5等级吻合度的回答者分别占25.3%、29.4%、17.4%、8.1%.具体的临床实践分析中,在口腔护理方面,30.4%的回答者使用指南推荐的氯己定作为口腔护理溶液,55.1%依然选用理盐水,81.0%选用棉球作为口腔护理用具,大部分口腔护理频率为2次/天.肠内营养实践中,在间断性鼻胃管肠内营养时97.0%执行每次鼻饲前评估胃残留量,在持续性肠内营养时94.8%每4-8小时监测胃残留量；体位护理实践中,91.5%的回答者最常采用半卧位,66.6%“一直”或“频繁”运用角度卡评估床头抬高角度；呼吸管道管理实践中,31.0%的回答者使用密闭式吸痰管,78.9%按需吸痰,68.0%每4-8h测定气囊压,有53.2%不使用持续性声门下吸引；手卫生实践中,99.2%的回答者自我评价“直”或“频繁”执行手卫生

2、降低VAP循证知识现状调查结果显示：“使用呼吸机的病人在无禁忌症的情况下应将床头抬高30-45°,”的回答正确率为97.2%,“气管插管气囊压应维持在20-30cmH2O",回答正确率为100%,“使用声门下吸引”的回答正确率分别为88.9%,“鼻饲前胃残留量的测定知识”回答正确率为22.2%,“呼吸机管道的更换”回答正确率为13.9%.

护士循证认知良好的前提下,护理项目的临床实践现状研究结果显示：临床实践调查*测量床头抬高152次,其中机械通气患者74次,非机械通气患者78次,两类患者床头抬高的角度没有显著差异.在机械通气患者中,床头抬高最小10°,,最大52°,.其实践符合30-45°,标准的仅25次,符合率为33.8%.64.8%的床头角度不足30°,.

共测量气囊压122次,其中机械通气患者80次,非机械通气患者42次(带气管插管下自主呼吸).在机械通气患者中,气囊压最小2cmH2O,最大100cmH2O.其实践符合20-30cmH2O标准有32次,符合率为40.0%.43.8%的压力不足,16.2%的压力过大.

3、文献系统评价结果显示：共12篇符合纳入标准而列入系统评价中,基于TPB理论的模型对行为意向的预测效能R2范围为15.5%-88%,其平均权重R2为53.5%(研究数12,护士总数5107).10项研究均表明态度对行为意向的明显预测效益,其余2项研究中未能预测的行为意向有关HIV/AIDS患者护理及手卫生；9项研究认为表明主观规范对行为意向有明显预测效益.其作用较弱的行为意向为HIV/AIDS患者的护理、SARS患者的护理及冠心病指南中戒烟建议依从行为；仅有一项研究反映知觉行为控制在预测行为意向中不起作用.研究者对基预见理论框架进行了扩展,护士的知识、过去的经验、实践能力、工作年限、护理单元活动强度等加入理论框架中,加大了对行为意向的预测及解释能力.

4、影响临床循证实践的时间因素对策分析结果显示：患者住院期间NAS得分为32.2-80.1分,平均56.0±,9.7分.每日患者人数为14-25例,平均18.5±,2.5例.每日护理工作量为187.5-301.2工时,平均231.4工时.每日不足的工时为27.7-111.8工时,平均69.0工时；每班需增加1-5名护士,平均3名.机械通气患者NAS平均分为59.2±,8.2,非机械通气患者NAS平均分为51.4±,10.1,两组得分有显著统计学差异(p等于0.013).用单因素分析探讨护理工作量的预测因子,结果表明疾病严重度(p等于0.014)、通气方式(p等于0.013)、结局(p等于0.006)是护理工作量的影响因子

5、影响临床循证实践的措施认同对策分析中床头抬高护理措施实施效能研究结果显示：共收集了44例,其中对照组15例,30°,组15例,45°,组14例.对照组6例(40.0%)发生VAP,1例为微生物证实,5例为临床怀疑；30°,组4例(26.7%)发生VAP,1例微生物证实,3例临床怀疑；45°,组3例(21.4%)发生VAP,2例微生物证实,1例临床怀疑.三组间未能发现统计学差异(p等于0.541).三组间机械通气时间、整个ICU住院时间及死亡率也未发现统计学差异.

研究结论

1、多省市ICU科室临床实践调查结果可供参考：感染控制护士未普遍配备,肠内营养实践与手卫生执行较好,口腔护理实践与国际循证指南标准差距较大,呼吸管道管理及体位护理实践执行还有待改善.

广东省ICU护士临床实践调查中,护士的临床实践与科室护理质量标准存在一定的距离,总体实践现状与多省市ICU科室临床实践调查结果类似,但呈现出与国际循证指南标准更接近的趋势.

2、通过科室培训等措施,ICU护士降低VAP循证护理的认知状况较好,但是需要注意加强护士主动的循证护理意识,并通过主动连续的教育更新并巩固知识架构.

护理人员降低VAP的临床实践与循证认知不吻合,依从性差.而且临床实践活动中未能考虑不同类型患者个体化的护理,需要理解特定循证指南的适用人群,以评判性思维提供护理服务.

3、影响护士临床实践行为的因素不仅仅是知识,还包括态度、主观规范、知觉行为控制、资源、环境支持、时间等.基于计划行为理论的变量能够解释并预测护士的临床行为,可以依据综合理论框架的主要影响因素设计干预方案来促进护士行为的发展或改善.

4、ICU内护理人力资源缺乏,护士工作负荷重,用于每位患者的护理时间有限,会对护士的临床循证实践有影响.在现有人力资源下,我们推荐科室按照1名护士负责3名患者的比例进行基础排班,其中1名患者为机械通气患者,其余2名为非机械通气患者；对于病情较重的患者考虑安排有经验的护士去照护这些患者,有条件的可以适当增加助理护士辅助；对于科室总体NAS护理工作量加

第二篇重症医学科护理论文样文：冠心病PCI术后健康管理系统构建研究

研究背景：

冠心病是严重危害人类健康的常见疾病,一直雄踞世界的主要死亡原因前列.我国近年来的发病呈逐年增长趋势.冠心病也给社会和家庭带来了沉重的医疗费用负担,冠心病的预防和控制,一直是卫生管理领域一个重要的课题.

冠心病二级预防是冠心病防治工作的基本策略之一.具体措施可归结为二个方面：优化的药物治疗和认真改善生活方式(戒烟、健康膳食、适当体力劳动、控制体重、调节血脂、控制血压).优化药物包括使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、血脂调节药(主要是他汀类)和ACEIs/ARB等.然而相当多的冠心病患者二级预防药物的依从性并不乐观,从而降低了药物治疗的效能致使预后不佳.

中医学对于冠心病的认识有着系统的理论,长期的临床实践证实了其对冠心病治疗的巨大优势.中医的“治未病”思想,如“未病先防、既病防变、病后防复”,对冠心病的防治有着极其重要的影响.

对慢性非传染性疾病进行健康管理是公认的有效措施,但目前国内冠心病中西医结合的类似健康管理平台明显不足.

研究目的：

通过调研,完成冠心病PCI术后健康管理系统的需求分析报告,结合现代计算机信息技术,开发一套具有中医特色的,集预防、诊疗、随访、宣教于一体的,系统化、智能化、网络化的冠心病PCI术后健康管理系统,以此为平台,实现对冠心病PCI术后患者全面、连续、主动、积极的健康管理,以期加强冠心病PCI术后患者自我管理能力、控制危险因素、提高冠心病PCI术后二级预防药物使用的依从性,以促进健康,延缓疾病进程,减少并发症,降低伤残率,延长寿命,提高生活质量；同时通过本研究积累的数据库资料的统计分析,为探讨冠心病PCI术后患者的中、西医临床特征,丰富中、西医理论内涵提供依据；为临床选择有效、经济、合理的防治措施决策提供参考依据,为该领域的临床及社区医疗卫生工作提供有意义的参考及研究思路.

研究方案：

采用理论研究和验证研究相结合的方式进行,本研究共3个部分：

首先对冠心病PCI术后健康管理相关的理论的研究.对冠心病及PCI手术治疗、术后二级预防及中西医健康管理理论进行文献研究,并对现阶段的各种健康管理体系进行探讨.

第二部分以专家调研、讨论会等形式,完成冠心病PCI术后健康管理系统的需求分析调研,给出需求报告,设定系统开发的功能目标、性能目标,并探讨其可行性.在软件工程师的协助下完成以数据库系统为主要依托平台的中西医结合健康管理系统.

第三部分是对建立的系统平台进行验证研究,探讨其实用性,发现不足,以期今后进一步完善.

研究结果：

文献研究方面,通过文献研究,发现我国冠心病防治面临极大的压力,挤占了巨额的卫生医疗资源,严重影响着我国社会、经济的可持续发展战略.虽然目前介入治疗成为冠心病血运重建的重要手段,但术后的健康管理存在不足,术后的二级预防药物使用不足,依从性不够.忽略了患者术后改善生活方式的重要性、健康宣教力度不够、对患者术后的心理变化不够重视.此外,通过总结中医中药文献,认识到中医学对于冠心病的认识有着系统的理论,长期的临床实践证实了其对冠心病治疗的巨大优势.中医的“治未病”思想,注重精神、生理调养并重的思维模式,重视情志、环境、生活习惯等因素在疾病发生、发展、预后方面所起的作用等对冠心病的防治有着极其重要的影响.最后,通过对健康管理文献的研究,发现目前国内虽然有一些类似的慢性疾病管理平台,但有不少明显的不足之处,故构建更为科学、合理的中西医结合的冠心病PCI术后健康管理系统显得尤为必要.

系统研发方面,通过对临床、护理、科研、软件开发工程师、患方等多方面从业人员的调研、座谈,形成了本系统构建的需求分析报告,制定了系统开发的功能目标与性能目标,并对其可行性进行了论证.按照上述要求,在软件开发工程师的协助下完成了系统开发,冠心病PCI术后健康管理系统由病历系统、门诊随访系统、健康宣教系统、大众传媒平台系统和效果评估系统等几部分组成.并辅之以健康教育讲座、博客、微博等平台开展健康教育,介绍冠心病相关防治常识、中医体质学说、饮食养生、八段锦、五禽戏等内容,帮助患者树立健康的生活方式,减少并发症.

系统验证方面,通过选择符合标准的冠心病患者进行验证,测试系统的运行情况,结果表明,我们开发的冠心病PCI术后健康管理系统其功能基本达到了需求分析所设定的目标,同时通过运行系统,对收集的数据进行统计分析,得到了一些较为有价值的信息；通过与对照组对比,纳入健康管理系统的患者的服药依从性、心理评分、自我效能评分、西雅图心绞痛量表评分经统计学检验均优于对照组,显示了该健康管理系统的有效性.

研究结论：

1.目前我国冠心病防控工作任务繁重,构建中西医结合的冠心病PCI术后健康管理系统有其必要性、紧迫性.

2.中西医结合的冠心病PCI术后健康管理系统对于加强疾病健康管理、收集整理相关数据、改善预后均有重要意义.

3.本研究形成的健康管理系统具有明显的中医特色,具有整合患者信息、数据分析的功能,具有网络化、智能化的的特点,而且能够结合飞信、博客、微博等大众传媒加强对冠心病患者的术后健康管理系统,是冠心病防治领域的一种有益探索与创新.

4.通过验证研究,证实了本系统具有实用性、创新性,通过系统干预后的冠心病患者在服药依从性、心理抑郁状态、自我效能、西雅图心绞痛量表积分等方面得到了改善.

5.由于条件随访时间较短,收集的样本含量较小,本研究调研难免有一定的不足之处,后继研究应该进一步完善.

第三篇重症医学科护理论文范文模板：护理硕士专业学位临床实践培养模式研究

背景：临床实践是决定护理硕士专业学位(Master of Nursing Specialist, MNS)培养质量的关键环节,也是MNS研究生今后能成为某一专科或专病领域的高级实践护士的重要阶段.由于我国MNS教育刚起步,国内尚无可供借鉴的MNS临床实践培养模式.招收MNS的院校各自按照对MNS临床实践培养的理解,在临床教学安排、教学方法、教学评价、教学管理等方面的实施存在较大差距,有的甚至与本科生实践教学无明显差异,导致我国MNS研究生的培养质量参差不齐.为此,构建一个科学合理、符合国情和护理人才发展规律的MNS临床实践培养模式,是我国MNS教育亟待解决的重要问题.

目的：了解和分析国外护理硕士专业学位的临床实践培养情况,找出我国目前MNS临床实践培养环节存在的不足,探讨MNS的临床实践能力构成要素体系；探索临床实践培养环节的组成及运行规律；提出MNS临床实践培养模式的理论基础及构建原则；在此基础上构建MNS临床实践培养模式；并验证模式中提出的MNS临床实践教学策略对提高学生临床实践能力的有效性.为我国MNS临床实践培养提供较为科学、有效的参考依据,促进我国MNS教育质量的提升.

研究内容与方法：

1.中美护理硕士专业学位临床实践培养的比较研究：应用文献研究法、案例研究法及比较研究法,对中美4所大学护理学院硕士专业学位的临床实践培养进行深入剖析,了解各院校临床实践的具体实施情况.应用比较研究法从临床实践各环节要素出发,对专业方向、临床实践目标、临床实践安排、临床实践内容、临床实践教学指导、临床实践评价等方面进行对比分析,发现我国MNS临床实践培养与国外的异同及存在差距,为MNS临床实践培养模式构建提供依据及方向.

2.MNS临床实践培养模式构建研究：①应用文献研究法提出MNS临床实践培养模式的理论基础.②应用文献研究法、问卷调查法、深度访谈法,对本研究的核心概念进行界定；制定相关的调查问卷,调查全国15所护理院校的MNS研究生,了解学生期望通过临床实践学习达到的实践能力及对临床实践过程的看法；通过对我国6所大学护理学院及临床附属医院的13位护理教育和临床护理专家的深度访谈,初步了解专家对MNS研究生应具备的临床实践能力、临床实践培养目标、实践内容、实践方式等的看法,为构建MNS临床实践培养模式奠定基础.③应用文献研究法、模式研究法,提出MNS临床实践培养模式的构建原则,并在前期研究成果的基础上,初步构建MNS临床实践能力培养模式的理论框架.

3.MNS研究生临床实践教学策略研究：采用教育行动研究法,对MNS临床实践培养模式中提出的基于认知学徒制的MNS临床实践教学策略进行了实证研究,探讨该教学策略对提升学生临床实践能力的科学性及有效性.

结果：

1.MNS临床实践能力概念、内涵及特征：MNS临床实践能力概念,即MNS研究生在临床护理工作中能以医学、护理理论知识和实践知识为指导,全面考虑服务对象包括个体、家庭、社区的健康需求,有效地解决临床或专业服务范畴内的复杂护理问题,并为其提供适宜、经济及高质量的健康服务,所表现出来的思维品质和行动能力.MNS临床实践能力的内涵,是由多种能力要素构成的集合体；灵活运用系统知识的能力；侧重于在多变的护理工作情境中有效解决临床复杂护理问题的能力.MNS临床实践能力的特征,MNS临床实践能力的运用是植入到不同的临床工作情境之中,具有情境性特征；MNS临床实践能力是一个不断发展的连续体,具有动态性特征：MNS临床实践能力需要进行科学、有效的评价,具有可评价性特征.

2.MNS临床实践培养模式的理论基础及在模式中的逻辑关系：人的全面发展理论是MNS临床实践培养模式的核心价值,教育目标分类理论是MNS临床实践培养目标建立的理论指导,能力本位教学理论为MNS临床实践培养模式环节要素构建提供了基本原则,个性化教育思想为MNS临床实践培养模式环节要素构建提供了基本要求,情境认知学习理论为MNS临床实践培养模式学习环境提供了基本理念.

3.MNS临床实践能力构成要素体系：该体系主要由临床实践动机、临床一般实践能力、临床专业实践能力、临床情境实践能力4个基本构成要素组成.其中临床实践动机包括实践兴趣、成就动机、实践压力；临床一般实践能力包括护理基本操作技能、交流沟通与协作能力、科研能力、教育能力、管理能力、专业发展能力；临床专科实践能力包括专科的理论与实践知识、专科护理操作技能；临床情境实践能力包括发现、分析及解决问题能力、批判性思维能力、临床决策力、临床执行力.

4.MNS临床实践培养模式：该模式主要由临床实践培养目标、临床实践内容、临床实践教学过程、临床实践考核、临床实践保障机制5个实践环节要素构成.各环节要素之间的逻辑关系为：临床实践培养目标是导向性要素,临床实践教学过程是进程性要素,临床实践评价是检验性要素,临床实践保障机制是依托性要素.根据我国生源不同的特点,形成了适用于两类不同生源的临床实践模块.

5.基于认知学徒制的MNS临床教学策略研究证实：该策略有助于MNS研究生临床实践能力的提升；对激发MNS研究生临床实践兴趣和调动MNS研究生学习积极性起到了很大的帮助作用；并在研究结果的基础上提出了该教学策略的应用模型.

结论：

1.界定了MNS临床实践能力的概念、内涵及特征,提出了MNS临床实践培养模式的理论基础及各理论在模式中的逻辑关系,丰富了MNS教育的理论研究.

2.建立了由4个要素及15个次要素组成的MNS研究生临床实践能力构成要素体系,为制定MNS临床实践能力考核指标体系提供参考依据.

3.构建了由5个临床实践环节要素组成,且体现不同生源特色的临床实践培养模式,为开展MNS临床实践教学提供了一个具有可操作性的模式运行框架.

4.验证了基于认知学徒制的MNS临床实践教学策略对提升学生临床实践能力的有效性,该策略可作为MNS临床实践教学的优选教学策略之一.

第四篇重症医学科护理论文范例：急性心衰早期预警评分模型的建立与应用

背景急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)是指心衰(heart failure,HF)症状和体征快速发作或改变,必须立即予以救治的紧急状态[1].大多数情况下,急性心衰可能是心衰的最早临床表现.急性心衰可由任何先天性或获得性的心脏疾病导致的心功能异常所致.急性心衰通常都有一定的诱因,例如严重贫血、心律失常、血容量超负荷、少尿和低氧血症等.在这个“急性”期,心功能的恶化可能持续数天甚至数周,但其它情况下(比如急性心肌梗死的急性期)可能在数小时或数分钟内发作.急性心衰综合征(acute heart failure syndrome, AHFS)是指心衰症状和体征逐渐或快速地恶化以致需要紧急处理的一组综合征[2],不管其病因(如心肌缺血)或其导致疾病(如严重低血压)如何,通常认为其主要由心室充盈压升高(伴或不伴低心排)导致严重肺和／或体循环淤血所致[2],其中冠心病、高血压、瓣膜病、伴／不伴房颤或非心源性疾病,包括肾衰、糖尿病、贫血以及药物因素(如非甾体类抗炎药、格列酮类等)通常合并或直接参与了这一综合征的病理生理过程[3,4].多数急性心衰综合征患者为慢性心衰急性发作,急性心衰经初始治疗稳定后通常被认为是慢性心衰而非急性心衰[5].然而,到目前为止仍然没有很好的方法来在较短时间内,如数分钟或数小时内预测急性心衰的发作.一个很好的预测模型可能改变急性心衰乃至慢性心衰的治疗模式,使之有别于传统的治疗方法.急性心衰在过去数十年已经逐渐成为一项重要的公共健康问题.急性心衰的重要病因之一,急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)是胸痛中心(chest pain centers, CPCs)较为常见的疾病,美国仅2009年就有120万ACS患者入院就诊[6],ACS的致死、致残率极高[7],急性心衰是其最重要的并发症[8,9].另外,同年美国急诊科因急性心衰就诊者接近70万人[10],根据美国心脏协会(American Heart Association, AHA)的一项调查结果,预计心衰的发病率将从2010年的2.8%升至2030的3.2%,这就意味着未来的20年中,急性心衰患者在目前发病率的基础上将会增加大约300万人[11],美国国家医疗费用的直接投入将增加215%(从247亿美元升至777亿美元),间接投入也将增加80%(从97亿美元升至174亿美元)[12].在高危患者中预测并分检出急性心衰的发作对于急性心衰的预防具有重要的作用,能够使患者获得良好预后,也可减少了医疗资源的大量浪费[13].目前国际上此类预测方法不多,本课题着眼于在急性心衰单元(acute heart f ai lure unit, AHFU)中找到一种评分办法预测急性心衰发作.改良的早期预警评分(modified early warning score, MEWS),是一种主要在急诊科、床旁使用的,简便易用的一种病情变化的评分系统[14].MEWS可以在较为忙乱的医疗部门(例如急诊科、重症医学科)使用,有助于提高可能出现病情恶化患者的分检、识别能力.MEWS通过常规的记录常规体格检查的结果就能很好地判断急诊科的“高危”患者,同样,我们也需要一种新的评分系统通过简单的指标就能预测AHFU中的“高危”患者.通常情况下,急、慢性心衰的治疗策略是不同的.急性心衰通常合并肝、肾功能不全,活动耐量下降,BNP/NT-proBNP水平升高,部分患者还有肌钙蛋白(cardiac tropin, cTn)水平升高.急性心衰通常根据临床表现判断,多数合并情绪波动、贫血、疲劳或医源性因素,急性心衰发作时其生命体征和部分监测的指标会发生变化,例如,心率、呼吸频率、血氧饱和度、小时尿量、情绪异常(包括躁动,兴奋,激动,过度刺激,谵妄,抑郁,冷漠,反应迟钝,嗜睡,昏睡,昏迷等).急性心衰的急救处理包括立即予以医疗干预,降低其对心脏本身的损伤、打击.此时急性心衰和慢性心衰的治疗可能通过一个合适的节点很好地连接起来,不仅能提高患者的生存质量,还能够改善有发生AHF风险患者的预后.方法1.研究设计和纳入排除标准本研究是在山东大学齐鲁医院急性胸痛中心、急性心衰单元进行一项回顾性研究,纳入患者均是胸痛中心和心衰单元的危重症监护室的有发生急性心衰高危因素的所有患者,这些患者均有较高的死亡、发生急性心衰的危险.我们通过记录表的形式,记录下入选人群的性别、年龄、冠心病、高血压、糖尿病病史、是否接受了直接PCI (primary percutaneous coronary intervention)手术,并详细记录其在发作急性心衰前每小时的生命体征(护理记录),包括体温、心率、氧饱和度、呼吸频率、血压、尿量、情绪状态等.所有的住院期间和随访的数据都是通过医院相关的病历存档和我科“冠心病随访办公室”获得,本研究严格遵守1975年通过的赫尔辛基宣言为患者保密,并且由山东大学齐鲁医院*审查委员会审查通过.本研究的目的是通过回顾性病例研究建立AHF评分模型,其中,“急性心力衰竭”定义为：任何新发作的心衰或慢性心衰的失代偿发作,患者的纳入标准为：1)年龄不小于18岁,性别不限的住院患者；2)出入院诊断符合ICD-10心衰诊断；3)病历中的“急性心衰”定义为a+b+c：a.主诉：“呼吸困难”或“端坐呼吸”；b.体检：听诊双肺底可闻及干、湿性哆音,氧饱和度降低；c.急救：包括吸氧、无创或有创通气、利尿剂、*、洋地黄.排除标准包括：1)因转科、死亡等造成病历资料记录不全者；2)非心脏相关性疾病、休克(除心原性休克)、植物生存状态者；3)患者病历中无相关主诉(除非有气管插管),无特殊体检异常或未记录急救措施者,不认为“急性心衰”发作.本研究是通过回顾医院存档的电子病历,并非针对某位患者的回顾分析,因此,鉴于心衰患者有反复住院的特点,部分患者可能入选本研究不止一次.2.研究终点本研究的主要终点为全因死亡(包括住院期间以及出院后).全因死亡是住院期间生存率以及出院后随访的主要终点,以此为依据进行生存分析.本研究的次要终点：急性心衰的发作.在病程记录、护理病程记录中每当患者有一次急性心衰发作为终点,截取、记录此点之前记录的患者各项生命指标,最终进行数据分析和评分模型的建立(所有的资料收集者均被告知如下：“急性心衰发作”在病程记录和护理文书中应有如此描述,如半卧位-摇高床头、提高吸氧流量、无创通气、气管插管连接呼吸机通气,使用利尿剂、*、地高辛等).3.统计学方法3.1统计学处理全部采用SPSS 17.0软件.计量资料以均数±,标准差表示,计数资料以频数表示.两组间计量资料均数的比较采用t检验,两组间分类变量资料率的比较采用x2检验；以p<,0.05为差异具有统计学意义.3.2基线资料收集以及logistics回归分析患者基线资料以及监护指标,包括性别、年龄、冠心病、高血压、糖尿病病史、接受直接PCI手术,体温、心率、指脉氧饱和度、呼吸频率、尿量、情绪状态等指标进行二元logistics回归分析,筛选出的具有统计学意义的变量纳入评分模型.情绪状态中,以“1”表示烦躁不安,兴奋,激动或过度应激,以及谵妄,“0”表示正常或药物镇静状态,“-1”表示抑郁,冷漠,反应迟钝,嗜睡,“-2”表示昏睡,昏迷,将其转化为分类变量.3.3纳入评分模型各变量截点值(cutoff value)的确定纳入评分模型的氧饱和度、小时尿量、心率、情绪状态的截点值由受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve, ROC曲线)计算约登指数(Youden',s index)确定,取其两个最大值所对应的两个数值为该指标的截点值.为了便于临床应用,呼吸频率、心率、小时尿量的截点值修正为其最为接近的整数.基于以上,建立起以氧饱和度(S)、小时尿量(U)、心率(P)、情绪变化(E)、呼吸频率(R)这五个指标建立的Super-Score评分模型.3.4预测效能的比较依据新建立的评分模型,将其回代入研究病例中,回顾并重新以该评分进行打分；同时亦采用修正的早期预警评分(modified early warning score, MEWS)进行评分.比较其ROC曲线下面积(area under ROC curve,即 c-statisties,c统计量),对比其预测AHF发作的效能.3.5 AHF危险分层的确定为了对发生AHF的可能性进行危险分层,回代入的各“有效”Super评分的分数进行四分位数分析,初步确定AHF发作的危险分层,即：0-1分：低危；2-3分：中危；4-5分：高危；6-10分：极高危；3.6随访数据分析所有患者进行危险分层后与住院期间全因死亡率进行生存分析；同时,选择其中接受PCI手术患者的进行危险分层后与其出院6-24个月的全因死亡率进行生存分析,观察3.5中的危险分层是否适用于预测AHF患者的预后.生存分析利用K-M曲线(Kaplan-Meier curve),并进行log-rank检验.结果1.基线资料分析自2011年11月至2014年6月共纳入山东大学齐鲁医院胸痛中心、急性心衰单元危重症监护室的433名患者,其中83例患者住院期间死亡.总共记录420次在院期间“急性心力衰竭”发作.研究人群包括男性264名(61.0%),女性169名(39.0%),平均年龄64.1±,15.7岁(18～89岁).所有患者均有急性心衰的危险因素,如纽约心功能分级(NYHA) Ⅲ级以上,高龄、急性冠脉综合征、急性ST段抬高心肌梗死、接受PPCI手术,心肌炎、心肺复苏术(cardiopulmonary resuscitation, CPR)后、恶性心律失常、或同时伴有肾功能不全.其中,278名ACS患者中120人接受了PPCI手术,21人进行心肺复苏术.有冠心病、高血压、糖尿病患者分别为287人(66.3%)、101人(23.3%)、40人(9.2%).总共有163名患者在院发生了420次急性心衰(平均每人发作0.97次).住院期间全因死亡率为19.2%.2.纳入变量进行Logistics回归分析性别、年龄、冠心病、高血压、糖尿病病史、PPCI手术、体温、心率、血氧饱和度、呼吸频率、尿量、情绪状态等变量纳入二元logistics回归分析,筛选出具有统计学意义的指标,主要包括：年龄OR 1.027,95% CI:1.010～1.044,p<,0.05),情绪(OR:1.519,95% CI:1.065～2.168, p<,0.05), SpO2 (OR:0.883, 95% CI:0.809-0.963, p<,0.05),小时尿量(OR:0.985,95% CI:0.981～0.989, p<,0.05),以及呼吸频率(OR:1.075,95% CI:1.031～1.121,p<,0.05).除年龄外,以上具有统计学意义的指标进入评分模型,根据ROC曲线,计算约登指数(Youden',s index,即灵敏度+特异度-1),取其最大值对应的指标数值,确定关键变量的截点,并根据易用性的原则作出微调,得出以血氧饱和度SpO2-S,小时尿量urine-U,心率pulse-P,情绪变化emotion-E,呼吸频率respiratory rate-R五个指标建立的Super-score评分模型.3.预测效能的预测及危险分层的确定Super-score评分平均可以提前3.90±,1.94 h(1～17 h)预测急性心衰的发作.以",SUPER",评分、",SUPER+年龄”、",MEWS",三者回代入我们所回顾性分析的患者病历资料中,三者的ROC曲线下面积分别为0.811,0.820,0.662,,前二者在预测急性心衰发作中的敏感性和特异性均高于MEWS评分,二者间无统计学差异.根据患者Super-score评分进行危险分层后分组,低、中、高、极高危四组发生AHF的几率分别为17.3%、61.3%、84.4%、94.0%.应用K-M曲线对各组进行生存分析,通过log-rank进行统计学检验.四组患者的在院期间全因死亡率、院外随访6～24个月的全因死亡率差异具有统计学意义.因此,该危险分层亦可用来进行AHF的危险分层,从而有效、动态鉴别低、中、高、极高危的患者.结论1.有发生AHF危险的患者进行Super-score评分监测,每小时评价一次,可以大约提前2～6小时预测AHF发作.2.根据Super-score早期预警评分指导下急性心衰的早期预防可能避免或延缓急性心衰的发作,从而提高患者生存质量和预后.3.Super-score评分高者,患者死亡率越高,故其有助于AHF的危险分层.

第五篇重症医学科护理论文范文格式：感染性休克时“血管瀑布”的血流动力学基础与临床研究

目的：

1.第一部分：探讨平均动脉压对早期目标导向治疗(EGDT)达标末仍有组织灌注异常的患者组织灌注和预后的影响.

2.第二部分：证实感染性休克时存在“血管瀑布”现象,探讨扩容和加用去甲肾上腺素对小血管临界闭合压(Pcc)和循环平均充盈压(Pmsf)的影响及其临床意义.

方法：

1.第一部分：回顾性分析2012年1月-2012年12月北京协和医院重症医学科连续诊治EGDT达标末有组织灌注异常的感染性休克患者126例.EGDT末记为0时,应用去甲肾上腺素提高MAP的方法进一步复苏6个小时,记为6时.按照感染性6时乳酸是否>,2mmoL/L分为乳酸正常组和高乳酸组.记录0时和6时血流动力学资料、乳酸(Lac)、急性生理状况和慢性健康状态(APACHE Ⅱ)评分、6小时内去甲肾上腺素平均用量(NE)和休克诊断后第28d生存状况.

2.第二部分：(1)前瞻性观察2012年7月1日-2012年8月1日北京协和医院重症医学科诊治的感染性休克且休克时间小于6小时的20例患者.前瞻性观察2012年7月1日-2013年2月1日北京协和医院重症医学科诊治的感染性休克且休克时间小于6小时的62患者.(2)所有患者均经右颈内静脉放置中心静脉导管、经左股动脉放置股动脉导管行脉搏指示持续心排血量(PiCCO)监测；(3)待患者完全没有自主呼吸,且镇静深度达到能够屏气12s时,调节吸气末平台压分别达到5、15、25、35cmH2O,按住吸气末屏气键,在屏气开始后7-12s时,读取心输出量(CO)、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(Pa)；对4个平台压下得到的4对心输出量(CO)和CVP数值构建静脉回流(VR)曲线.VR曲线在流速为零时压力轴的截值即为循环平均充盈压(Pmsf),对同时得到的4对CO和Pa值进行线性回归曲分析构建心室输出(VO)曲线.心室输出曲线在流速为零时压力轴的截值为小血管临界闭合压(Pcc).(4)根据Pcc和Pmsf的差值,确定感染性休克患者中有无“血管瀑布”现象.(5)对62例患者行500m1晶体进行扩容,按照上述方法估测Pcc和Pmsf,行血流动力学、皮肤氧分压监测.(6)对62例患者应用去甲肾上腺素逐步上调Pa65→75→85→95mmHg,每个压力位点稳定30min,待血流动力学平稳后,按照上述方法估测Pcc和Pmsf,行血流动力学、皮肤氧分压监测.

结果：

1.第一部分：126例患者28d天死亡率为46.03%.两组患者0时乳酸和APACHⅡ及血流动力学指标方面的差异均无统计学意义.6时存活组的MAP为86.5±,9.8mmHg,高于死亡组的75.2±,10.5mmHg,差异有统计学意义.存活组NE为0.72(0.43,1.6) ug/kg/min显著高于死亡组0.48(0.45,1.4) ug/kg/min,差异有统计学意义.存活组UO显著高于死亡组(1.8±,1.lml/kg/hr vs.1.38±,1.2ml/kg/hr),差异有统计学意义.存活组Lac显著低于死亡组(5.3±,3.8mmol/L vs.2.1±,1.7mmol/L),差异有统计学意义.两组患者其他血流动力学参数方面的差异均无统计学意义.多因素回归分析显示MAP是本组患者28天死亡的独立危险因素.乳酸正常组患者28d死亡率为29%,乳酸增高组患者28d死亡率为62.5%,差异有统计学意义；两组患者0时血流动力学指标方面的差异均无统计学意义.乳酸正常组的MAP为85.6±,10.3mmHg,死亡组为77.2±,10.7mmHg,差异有统计学意义.乳酸正常组UO显著高于乳酸增高组(1.8±,1.2ug/kg/min vs.1.3±,0.9ug/kg/min),差异有统计学意义.相关性分析显示,MAP与6时乳酸高度负相关.两组患者6时其他血流动力学参数方面的差异均无统计学意义.按6时血压分三组,三组在0时血流动力学指标及乳酸的差异无显著性.MAP在75-85mmHg组乳酸显著低于MAP<,75mmHg组,MAP>,85mmHg与MAP在75-85mmHg乳酸的差异无统计学意义.6时三组患者其他血流动力学指标方面的差异无显著性.

2.第二部分：(1)①感染性休克中Pcc和Pmsf分别为49.59±,13.6mmHg和28.31±,6.3mmHg,(P<,0.0001).Pcc-Pmsf为21.27±,11.1mmHg,提示感染性休克中存在“血管瀑布”；②动脉阻力(Ra)与全身血管阻力指数(SVRI)之间呈显著正相关(P<,0.0001),③Pcc与外周血管阻力指数不相关,R等于0.27(P等于0.032).(2)①扩容后Pcc由42.9±,10.0mmHg变为44.8±,8.9mmHg,(P等于0.188),②扩容后Pcc-Pmsf由21.5±,8.6mmHg变为20.5±,7.9mmHg,(P等于0.899),③扩容后Pmsf-CVP由增加12.2±,6.1mmHg增加到14.5±,7.0mmHg,(P等于0.002), CO由6.0±,1.9L.min-1增加到,(P<,0.0001),④扩容后Pa-Pcc由22.9±,10.1mmHg增加到37.2±,10.5mmHg,(P<,0.0001),扩容后Ra降低,Rv无显著变化,同时SVRI降低到1383.7±,643.8dyn.sec.cm-5. m-2,(P<,0.0001),提示动脉阻力降低,静脉阻力无显著变化.⑤扩容后ScvO2由75.9±,9.3%增加到81.6±,4.2%,(P<,0.05).(3)①在Pa由65mmHg升高到95mmHg的整个过程中,需要的NE依次增加,且各压力位点所用剂量之间均有显著性差异,(P<,0.0001)；试验整个过程中血温无显著改变.②Pa由65mmHg增加到75mmHg时：Pmsf和CVP均显著增加,(P<,0.05)；但Pmsf-CVP和CO无显著改变,(P>,0.05), Pcc由42.8±,10.0变为44.5±,8.8mmHg,(P>,0.05), Pa-Pcc由22.8±,10.1mmHg增加到32.6±,9.1mmHg,(P<,0.0001).Ra、Rs显著增加,Rv无明显改变；皮肤氧合指数(PtcO2/PaO2)和尿量(UO)增加,(P<,0.05), Lac和Pv-aCO2显著降低,(P<,0.05), ScvO2碱剩余(BE)、PH无明显变化.③Pa由75mmHg增加到85mmHg时：Pmsf-CVP、Pcc-Pmsf、Rv. CO值均无显著增加,(P>,0.05), Pmsf-CVP和Rv均大于Pa65mmHg的位点值；Pcc由44.5±,8.8mmHg变为45.4±,8.8mmHg,(P>,0.05), Pa-Pcc由22.8±,10.1mmHg增加到41.9±,8.9mmHg,(P<,0.0001), SVRI和Ra增加.PtcO2/PaO2、UO增加；Lac降低(P<,0.05),ScvO2、 Pv-aCO2、BE、PH无明显改变.④Pa由85mmHg增加到95mmHg时：Pmsf, CVP Pmsf-CVP、Rv、CO均显著增加,与前三个压力位点值的差异均有统计学意义,(P<,0.05).Pcc由45.4±,8.8mmHg增加到59.1±,14.8mmHg,差异有统计学意义,(P<,0.05), Pa-Pcc由41.9±,8.9mmHg降低为40.6±,1.1mmHg,差异无统计学意义,(P<,0.05), Pcc-Pmsf由17.0±,1.8mmHg增加到24.5±,4.mmHg,差异有统计学意义,(P<,0.0001).该过程中血清乳酸水平没有进一步降低,PtcO2/PaO2降低,UO没有进一步增加,Pv-aCO2没有进一步降低,(P<,0.05).

结论：

1.第一部分：(1)EGDT末有组织灌注异常的感染性休克患者死亡率很高；(2)一定程度提高血压能够降低血清乳酸水平,进而降低该类患者28d的死亡率；(3)目前寻找灌注压的方法改善组织灌注的效果并不理想,进一步寻找反应最佳灌注压的方法是临床中亟待解决的问题.

2.第二部分：(1)感染性休克时Pcc和Pmsf存在压力梯度,提示存在“血管瀑布”(2)通过扩容增加心输出量不改变小血管临界闭合压；(3)联合应用小血管临界闭合压和外周血管阻力能够评估血管收缩药的血管作用位点；(4)应用血管收缩药,提高MAP的过程中,临界闭合压的突然增大,提示组织灌注可能开始恶化；(5)以平均动脉压与小血管临界闭合压最大差值作为灌注压能够最有效的改善组织灌注,该灌注压对应的平均动脉压范围75-85mmHg,(6) Pcc可以使最佳灌注压的选择实现量化和个体化.

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