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（中国人民解放军第一八○医院 普外科, 福建 泉州 362000）
摘 要：目的探讨恶性梗阻性黄疸(MOJ)合并急性胆管炎(AC)患者术前胆道引流治疗在临床上的应用.方法回顾性研究2010年1月-2014年12月于中国人民解放军第一八○医院治疗的MOJ合并AC,且术前行胆道引流的64例患者的临床资料.其中29例行经皮经肝胆管引流术（PTCD）（称为PTCD组）,35例内镜下胆管塑料支架引流术（ERBD）（称为ERBD组）.比较两组患者治疗前后TBil、DBil、ALT、住院总论文范文、平均住院时间和术后并发症等情况,对比两种术前胆道引流治疗的优缺点.计量资料的组间比较采用t检验,计数资料的组间比较采用χ2检验.结果治疗后两组患者的TBil、DBil、ALT水平均明显下降,差异均有统计学意义（P值均＜0.05）.ERBD组的3个生化指标的下降水平较PTCD组更明显（P值均＜0.05）.ERBD组平均住院时间较PTCD组短（t等于3.172,P＜0.05）,且住院总论文范文比PTCD组更少（t等于2.562,P＜0.05）.ERBD组急性胰腺炎发生率较PTCD组高（257% vs 3.45%,P＜0.05）,胆道出血、胆道感染和切开或穿刺点感染发生率均较PTCD组低（P值均＜0.05）.结论
术前胆道引流能显著控制AC症状,改善肝功能,ERBD治疗较PTCD治疗住院时间短、住院总论文范文低、治疗后并发症发生率低,可作为MOJ合并AC的首选治疗方案.
关键词：黄疸,阻塞性；胆管炎；内窥镜检查,消化系统；引流术
中图分类号：R657.45 文献标志码：A 文章编号：1001-5256(2015)10-1652-04
doi：10.3969/j.issn.1001-5256.2015.10.023
收稿日期：2015-03-06；修回日期：2015-05-24.
基金项目：南京军区重点课题资助项目（10Z023）
作者简介：陈秋恋(1980-),女,护师,主要从事恶性梗阻性黄疸方面的研究.恶性梗阻性黄疸（malignant obstructive jaundice, MOJ）是由于肝门部恶性肿瘤、胰腺癌等压迫和浸润引起的肝内外胆管梗阻性疾病［1］.MOJ具有较高的发病率,在我国肝外胆管癌的手术病理分析中有75%属于胆管癌,MOJ患者早期症状不易被发现,典型性差,手术切除率低,生存期短［2］.由于MOJ存在肝内外胆管梗阻,容易继发性合并感染导致急性炎性病变,因此MOJ最常见的并发症为急性胆管炎（acute cholangitis,AC）［3］.对于MOJ合并AC患者应予及时有效的术前胆道引流,控制感染以提高MOJ的治疗效果.目前较常见的术前胆道引流方法有经皮经肝胆管引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD）和内镜下胆管塑料支架引流术(endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD).PTCD和ERBD都能行内外引流治疗,有各自的优缺点,然而MOJ合并AC的术前胆道引流治疗应选择创伤小、围手术期并发症少和术后复发率低的治疗方法,在治疗疾病的同时又能提高患者的生存期和生活质量［4］.本研究回顾性分析MOJ合并AC行术前胆道引流治疗的患者,比较分析术前胆道引流方法的优缺点和临床疗效.
1.资料和方法
1.1研究对象随机选取2010年1月-2014年12月本院收治的症状体征和相关影像学、实验室检测确诊为MOJ合并AC,且术前行PTBD或ERBD治疗的患者.排除溶血性黄疸、病毒性肝炎和药物性胆汁淤积等良性疾病患者,以及符合纳入条件但合并严重心肺等系统疾病患者.
1.2方法
1.2.1观察指标(1)治疗前和治疗后1周检测TBil、DBil和ALT的表达水平；(2)总结对比住院总论文范文、平均住院时间和术后并发症的情况.
1.2.2术后并发症(1)急性胰腺炎：术后腹痛呕吐,术后48 h内血清淀粉酶≥3倍正常值上限；(2)胆道出血：术后引流管出血量≥50 ml/d；(3)胆道感染：排除其他感染原因,术后白细胞计数、炎症指标（如C-反应蛋白、降钙素原）、肝功能及胆红素有好转后突然呈反跳升高趋势或术前及术后胆汁细菌培养非同一病原菌；(4)切开或穿刺点感染：切开或穿刺点局部红肿有分泌物,伴白细胞升高.
1.2.论文范文TCD治疗方法患者知情同意,符合PTCD适应证.穿刺点常规消毒并局部麻醉后,固定穿刺针,由穿刺针引导细导丝入胆管,在扩张的胆管处引入6F扩张管并将细导丝换成加硬导丝,后引入8.5F内外引流管予胆道引流治疗.
1.2.4ERBD治疗方法患者知情同意行ERBD减黄.论文范文括约肌切开后,在X线实时配合下以导丝引导越过狭窄段胆管进行选择性胆管插管,测量并选择合适长度的胆管支架,在引流范围最广的胆管置入支架予胆道引流治疗.
1.3统计学方法采用SPSS16.0软件进行统计分析.计量资料以均数±标准差（x±s）表示,组间比较采用t检验；计数资料以率表示,组间比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义.
2.结果
2.1一般资料共收集64例患者.PTBD治疗组29例,男23例,女6例,平均（57.18±14.83）岁.其中胰腺癌7例、壶腹癌4例、胆管癌2例、肝细胞癌3例、胆囊癌5例、胃肠道恶性肿瘤8例.ERBD治疗组35例,男28例,女7例,平均（58.71±12.30）岁.其中胰腺癌10例、壶腹癌6例、胆管癌1例、肝细胞癌4例、胆囊癌3例、胃肠道恶性肿瘤11例.两组患者在性别、年龄、病因和胆管炎严重程度（体温、血压、心率、神志、白细胞等）等方面差异均无统计学意义（P值均＞0.05）.
2.2术前胆道引流疗效术前胆道引流治疗后,患者AC的发热寒战、腹痛等症状显著缓解,黄疸指数也明显下降.
2.32组治疗前后生化指标变化情况治疗前两组TBil、DBil和ALT差异均无统计学意义（P值均＞005）.治疗后两组的TBil、DBil和ALT的表达水平均明显下降,且差异均有统计学意义（P值均＜0.05）.ERBD组的3个生化指标较PTCD组下降更明显,差异均有统计学意义（P值均＜0.05）（表1）.
2.4两组住院总论文范文、平均住院时间情况ERBD组平均住院时间较PTCD组更短（23±4 d vs 29±5d,t等于3.172,P等于0031）；且ERBD组住院总论文范文比PTCD组更低(18 1857±17359元 vs 26 559.6±1833.5 元,t等于2.562,P＜0.05）.
2.5两组并发症发生情况如表2所示,ERBD组急性胰腺炎发生率较PTCD组高（2571% vs 345%,P＜0.05）,胆道出血、胆道感染和切开或穿刺点感染发生率均较PTCD组低（P值均＜0.05）.
3.讨论
黄疸引发肝功能迅速下降,增加了MOJ患者的病死率,目前的主要治疗方法是外科手术切除.由于患者恶性肿瘤病程不同,部分患者黄疸呈无痛性,不易被察觉,往往在就医时已经错过最佳手术时机,因此对于MOJ胆道引流减黄说法尚不统一.AC的治疗以胆道引流和消除梗阻为主,以降低败血症的发生率［5］.由此,当MOJ合并AC时,术前胆道引流治疗成为必须的干预方式.ERBD和PTCD两种减黄的治疗方法具有各自的优缺点.ERBD和PTCD均符合减黄治疗方法的准则：创口创伤小、围手术期并发症少、二次梗阻发生率低、提高患者生活质量且生存期延长.ERBD是能够降低胆红素和转氨酶、改善肝功能、提高MOJ患者生活质量、延长患者生存期的微创减黄治疗方法之一.1979年首例内镜胆道支架成功报道后［6］,ERBD技术不断发展和提高,改善并延长了胆道支架的畅通期,避免了患者多次更换支架的痛苦和经济负担.PTCD也是一种微创胆道引流的治疗方法,它更早被报道能一定程度缓解MOJ患者的临床症状［7］.PTCD适应范围更广,如轻度凝血功能下降的患者仍可进行治疗.两种治疗方法的疗效都得到公认,它们均能有效地控制远端胆管狭窄引起的黄疸,但是各自适应证有一定差异,如肝门部胆管癌多选用PTCD,日本医学界普遍认同近端胆管梗阻选择PTCD是较为理想的方法；在欧美医学界则以ERBD作为胰头癌常规的内镜治疗方法,他们认为只有在ERBD手术失败的情况下才选择PTCD进行治疗.
本研究结果说明两种方法均能确切有效地减轻黄疸,对于MOJ合并AC患者行术前胆道引流能有效改善胆红素和转氨酶的表达情况,改善肝功能,提高患者治疗效果.考虑MOJ大多由晚期原发性胆管癌、壶腹癌、胰腺癌、肝癌等浸润或压迫胆道所致,往往伴严重肝、肾功能损伤,凝血机能障碍以及免疫功能低下等全身损害.PTCD具有较高的胆道感染、胆道出血、引流管滑脱以及堵塞等并发症发生风险,在国内学者关于PTCD并发症发生率的研究中,任东铭等［8］为70%,金文昊等［9］为82.5%,考虑到PTCD并发症的发生及其治疗过程,因此平均住院时间和住院总论文范文增加.
ERBD急性胰腺炎发生率较高可能是因为在介入治疗中刺激胰腺或者支架移位导致造影剂误入胰腺管所致,在对症保守治疗后一般可治愈,鲜有发展成暴发性胰腺炎的病例［10］.PTCD常见的并发症是胆道感染、胆道出血等,本研究发现ERBD组的胆道出血、胆道感染和切开或穿刺点感染率均较PTCD组低（P值均＜0.05）.胆道出血可能是因为经皮肝穿刺胆管时刺伤血管所致,此外MOJ患者肝内凝血酶的合成减少引起凝血功能下降,均能引发胆道出血［11］.细菌最好的培养基就是血液,胆道出血进一步加重AC出现胆道感染并发症.
由此,MOJ术前胆道引流能显著控制AC症状,改善肝功能,ERBD治疗较PTCD治疗住院时间短、住院总论文范文低、治疗后并发症发生率较低,临床治疗MOJ合并AC可首选ERBD治疗.
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(本文编辑：朱晶)
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[3] 不惧道阻且长论文范文 不惧道阻且长相关硕士学位毕业论文范文2万字
