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主动脉主动脉瘤论文范文

大血管疾病可分为先天行和后天性两大类.前者如主动脉缩窄,右位主动脉弓,主动脉头臂分支畸形等；后者如马方综合征和其他的遗传性结缔组织病等.临床上最常见的则是由某些先天性或者后天性血管疾病所致的主动脉瘤,主动脉夹层,多发性大动脉炎等.主动脉瘤和主动脉夹层是一类很凶险的血管疾病,发病急,进展快,病死率高.本文主要讨论最常见的主动脉瘤,主动脉夹层的影像学诊断.包括CT、DSA、X线、超声和MRI.

主动脉瘤( aortic Aneuusrn)是各种原因引起的主动脉管壁向外膨出.(1)胸主动脉瘤：国外以升主动脉内径>,50 mm,降主动脉内径>,40 mm为诊断标准.国内多采用胸主动脉内径>,42 mm并且大于其近心端30%做为诊断胸主动脉瘤的标准.(2)腹主动脉瘤：符合下述标准之一便可确诊腹主动脉瘤：①从膈肌剑分叉处主动脉管腔缺乏逐步变细的征象；②腹主动脉局限性扩张,其外径>,3.0 cm；③病变处外径与远侧段之比>,1.5：1.0.

主动脉夹层( aortic dissection)是由于各种原因造成的主动脉内膜环状或横向撕裂,血流通过内膜的破口侵入主动脉中层使中层分离.主动脉夹层最特征性表现是影像显示主动脉壁内膜剥脱或内膜破口.

CT具有良好的密度分辨率,可显示大血管各个部位的断层像及其与周围组织结构的关系,视野开阔,能够显示全部胸、腹主动脉,如有增强显示效果更好.尤其是CT血管造影(CTA)使其对主动脉瘤和主动夹层的诊断达到几乎100%,且具迅速,方便,无创的特点,成为近年来最为广泛应用的检查方法：

CTA给血管病变的诊断提供了一种无创的检测手段,特别是多层螺旋CT的问世,以及各种CTA三维成像技术相继广泛应用,对大血管病变行MSCTA检查的同时,可以对每一病例运用平面重建( MPR),曲面和管腔拉直图（CPR和LS）,最大密度投影(MIP),表面遮盖( SSD),CT内窥镜(CTVE),容积再现(VR)等血管三维重建方法.

CT显示主动脉增宽达到前文提到标准是主动脉瘤的表现.“双腔征”是主动脉夹层CT扫描的特有征象,I期扫描时真腔密度多高于假腔,Ⅱ期扫描时假腔密度多高于真腔.增强扫描示主动脉内真假两腔,内膜片呈线状低密度影,真腔一般小,假腔较大,交界面呈鸟嘴样改变,假腔内常有血栓形成,内膜破口表现为内膜片连续性的中断.

CTA后处理建成的三维图像,质量优良,对比明显,并町不同角度任意旋转,观察、储存摄片和保存.不仅叮清晰显出病变范围、形态、有无钙化和附壁血栓,观察瘤体与载瘤动脉及其毗邻组织器官的关系.还可清晰显示主动脉弓、降主动脉、腹主动脉、双侧髂总动脉及腹腔干、肠系膜上、双侧肾动脉等主要分支血管,了解主动脉有无狭窄,管壁有无钙化及其附壁血栓形成.而对于主动脉夹层则利用MPR,MPR是以横断面图像为基础,重组矢状面、冠状面和任意角度斜面二维图像,可以准确显示主动脉夹层起始位置、范围.清楚显示内膜的破口、真假腔及内膜片与血管腔的关系 ,但不能在同一平面显示内膜片全长；MIP可得到类似血管造影的图像,对严重狭窄与闭塞、血管壁钙化也能区分,但不能清楚显示真假腔及内膜片；VR法具有信息丧失少,解剖标志明确,图像层次多、柔和,边缘无齿状改变,图像立体感强等特点,可明确主动脉夹层的真、假腔及内膜片三者的关系.SSD技术能在任意选定的阈值下显示血管的外观及总体解剖关系,亦可显示AD的真假腔、内膜片及内膜破口,但不适于精确测量l管直径,小易于准确判断真假腔.

CT内窥镜成像对判断管腔内情况有较大帮助,可显示真、假腔及内膜片三者的关系,了解内膜撕裂的部位、范围,判断重要分支动脉受累程度,有潜力成为主动脉病变的诊断工具,但是其成像效果与阈值的合理设定、血管内对比剂的浓度及操作者的个体差异等因素有直接的关系,可出现管腔内壁粗糙破裂或多腔等假象.

仔细观察原始的轴位薄层图像,可以发现主动脉的增粗,对主动脉瘤可以做出定性诊断,再结合MPR、MIP、CPR、VR等成像方法,能更加准确、形象、直观地显示主动脉瘤的形态、长度、附壁血栓、重要血管分支情况和周围解剖关系.对于主动脉夹层,将原始横轴面图像与MPR、CPR、MIP、VR和CTVE等各种重组图像合理的应用,发挥各自的优势,对于夹层的破口位置、真假腔累及范围、撕裂的内膜片形态、血栓形成及分型等进行准确的诊断.

数字减影血管造影技术

以往认为,数字减影血管造影技术( DSA)是诊断主动脉夹层(AD)的金标准,且是AD介入治疗前必须的检查和准备.其特征性表现为：(1)存在假腔,且被撕裂的内膜与主动脉腔分开.(2)主动脉腔变窄或扭曲,但主动脉外形增宽.(3)内膜撕裂片,即在充盈的主动脉内可见透亮线状阴影.(4)导管位置异常.其优势在于可明确破口位置.但其对真假腔、内膜片等情况显示率不及CT,仅为81%,而MSCT显示率达1000-/0；且逆行性血管造影为有创检查,有可能扩大夹层.假腔有血栓形成时,应用逆行性血管造影将受限.

X线胸片

可出现上纵膈的增宽,主动脉局部或广泛增宽延长外形不规则,主动脉内可见钙化影,主动脉夹层时还可见内外膜间距>, 10 mm以上（正常为2-3 mm）,日有动态变化.有时尚可见食管气管或者腹部脏器受膨隆的主动脉推压移位,心包、胸腔积液征象.但缺乏特异性,仅能提示主动脉瘤或夹层,不能确诊.

超声

超声心动图在过去的50年里发生了质的飞跃,从最早的M型超声（时间一运动曲线显示）进展到二维成像、三维成像、多普勒超声心动图、造影超声心动图以及经食管超声心动图的临床应用,进一步提高了超声诊断心血管疾病的能力.现在超声心动图检查已经成为诊断心血管疾病的最常用方法之一.彩色多普勒超声对主动脉瘤的诊断具有很高的特异性和敏感性.与血管造影,CT和MRI比较有特殊的优势.由于彩色多普勒无创,可在床旁操作以及无需造影剂,论文范文低廉,十分适合于评价临床疑似动脉瘤患者.

真性主动脉瘤的声像图特征为腹主动脉局部呈球形或梭形扩张膨大而形成瘤体,扩张部位管壁回声增强,彩色多普勒瘤腔内显示红蓝双色旋流,频谱多普勒呈低流速宽频带湍流频谱.

主动脉夹层：M型显示主动脉增宽,主动脉壁回声间距可>, 15 mm（正常<,7 mm）.二维图像表现为：左室长轴、主动脉短轴、胸骨上窝以及胸骨左缘取长短轴显示,见主动脉壁增厚呈双层,典型为内膜呈强光带漂浮在主动脉腔内,真腔一般小,假腔较大,假腔内可有血栓,真腔内没有.多普勒超声：主动脉腔内收缩期血流增高,夹层内出现正负双向湍流频谱.彩色多普勒超声：真腔内见明亮红色血流信号,假腔内显示暗淡的红色与蓝色血流,在破口处彩色血流现像常鲜明的呈现处多色镶嵌的湍流或者穿过夹层的红蓝双色信号,对破口的定位有重要价值.在夹层血肿内继发血栓形成时,多普勒超声检查可测不到明显的血流信号.经食管超声心动图和彩色血流现象技术,可更清晰的显示主动脉内撕裂的内膜,真假血流,对近端夹层的破口能明确定位.血管内超声(IVUS)可以实时显示血管的切面图像,对于内膜破口的确定、判断分支血管受累及准确性很有价值,但论文范文较高,为有创性检查,它提供的信息主要在于血管腔和管壁,观察不到血管的全貌及血管外病变.

彩色多普勒超声探查主动脉夹层时可多方位、多切面、多角度、反复观察,对临床及时处理具有十分重要的作用.二维图像可提供明确的空间定位,具有良好的分辨力.超声可显示内膜片及其运动,是最敏感、最特异的征象,具有诊断意义.彩色多普勒超声( CD-FI)可确定入口、再入口,对于真假腔的血流变化和主动脉瓣反流均能提供可靠的信息.不需注射造影剂,对危重患者可做床边急诊检查,具有简便、安全、快速、可重复检查等特点,对指导主动脉夹层的急诊诊断和治疗具有重要的临床应用价值.

MRI

常规磁共振血管成像受限于所选择的平面,对主动弓及其分支复杂的空间关系的观察均不如三维成像.同时,亦受血流流速不规则影响,出现涡流或湍流,或受呼吸、心搏和被检查者体位影响MRA的准确度,使其临床应用在一定程度上受到限制,3D动态增强MRA(3D CE MRA)技术恰好弥补了以上缺点.其成像原理主要利用血管内注入Gd-DTPA来缩短血液的T1值,使血管与周围组织形成明显对比,其显影效果与血液中的对比浓度有关,基本不受血流速度和方向的影响,消除了与流动有关的伪影.

MRI对主动脉瘤的诊断价值：(1)可测量主动脉瘤最大外径、瘤体长度及远近端瘤颈长度,从而确定其大小和累及范围,并结合不同方位的切层可明确其形态学分型.(2) MRI还可直接测量瘤壁的厚度,并显示附壁血栓,自旋回波(SE)序列可清晰显示附擘血栓的存在及主动脉残留的开放管腔.(3) MRl可显示动脉瘤与分支的关系.判断分支是否受累,对制定手术方案具有重要意义.MRI还可以显示主动脉瘤是否破裂,如破裂出血形成血肿,血肿的信号特点依其时间长短而定.

MR对主动脉夹层的诊断价值：(1)内膜片和真假腔,是AD影像学诊断的直接征象,在SE序列上内膜表现为在信号流空的主动脉管腔内可见一线样或弧线样略高信号结构；在Cine MRl和MRA图像上,则为高信号主动脉管腔内见一线样或弧线样氏信号结构；Cine MR还可显示内膜片在心脏的收缩期和舒张期不同相们的运动；在SE序列上,真假两腔均表现为信号流空,不易区分；在Cine MRI和MRA上均表现真腔为明显高信号；假腔为高信号或信号减低.(2)内膜破口：MR可以确定近端内膜破口的位置和大小,表现为内膜片不连续,局限性信号流空（Cine MR和MRA均全部显示）,且Cine MR能很好显示血液从真腔破口向假腔喷射的征象,MR对远端内膜破口的评价仍有待于研究,Cine MRI与SE结合应用对判断内膜破口的准确性更高,MRA结合二维单一层面图像分析也有助于内膜破口的检出.(3)假腔内缓慢m流和血栓,二者提示AD愈合良好,SE MRI难以准确反映出二者差别；相应技术能区与二者,Cine MRl也可区分.(4)主动脉主要分支血管受累：SE和Cine MR对近段分支血管具有价值；对远段因空问分辨率受限制,MRA可以不同角度观察,有价值,MRA结合二维单个层面的图像对显示主动脉分支开口与真假腔之间的解剖关系有价值.

SE MR辅以Cine MRI和MRA,将大大提高MR从总体观察夹层范围、内膜破口及分支受累的能力,为临床提供更多的信息.

主动脉瘤检查方法的比较: (I)X线胸片对主动脉夹层的诊断有重要提示作用,能提示主动脉增宽,但无法确诊；(2)彩色多普勒：论文范文低廉、无创,不使用造影剂,兀辐射危害、可以测血流速度足其优点,缺点有分辨率低,图像不够直观,缺乏整体性,诊断的准确性依赖于操作者的经验与诊断水平,而且管腔的测量如选择切面的方向不好则误差很大,可以作为疑是病例的筛查手段；(3)MRI:优点有无辐射,无须对比剂也能很好显示血栓及分支受累的情况,特别是3D CEMRA具有很高的诊断准确率,相对于CTA来说,3DCE MRA不需接受X线照射,所用对比剂量少而低害,对人体创伤更小,因而对于身体状况差、合并有肾功能不全的患者更加适用.缺点是部分病人（如携带心脏起博器等病人）不能行MR检查,且需时较长不适合急诊病人；(4)CT：优点是迅速,方便,无创,准确率高,尤其是CTA,准确率几乎100%,适合急诊检查.缺点是有辐射,造影剂对肾功能的损害及部分病例的过敏反应,肾功能严重不全者慎用；(5) DSA:优点是可以提供血液动力学资料,一直作为诊断血管病变和测量的“金标准”；缺点是作为有创检查,检查时间长,使用造影剂量较大,并且不能显示附壁血栓,会严重低估动脉瘤的大小,不能提供纵隔血肿和动脉瘤与其它纵隔结构关系的信息,目前其诊断功能可部分被MSCTA和MRA替代.