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目录

1. 第一篇医学影像学论文范文参考：人体四肢经穴筋膜基础的医学影像学研究
2. 第二篇医学影像学论文样文：眼外伤司法鉴定医学检查技术应用及鉴定标准研究
3. 第三篇医学影像学论文范文模板：肺部CT影像慢阻肺病灶三维定量化分析研究
4. 第四篇医学影像学论文范例：膝关节骨关节炎经筋辨证规律的临床研究
5. 第五篇医学影像学论文范文格式：复杂肝胆管结石病3D技术指导下外科综合诊疗效果的评价研究

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第一篇医学影像学论文范文参考：人体四肢经穴筋膜基础的医学影像学研究

经络学说是中医学基础理论的核心内容,也是当前中医现代化的研究热点领域.半个多世纪以来,围绕着经络实质问题,现代多学科在经络物质基础、经穴的生物学效应、针灸机制等领域开展了广泛研究,揭示了大量与经络有关的生物学效应,提出了多种学说,其中经络实质的“结缔组织学说”在近年日益成为这一领域的研究热点,越来越多的研究证实,结缔组织是经络的解剖学基础.

我们在承担国家863计划“数字化虚拟中国人的数据集构建与海量数据库系统”项目的过程中,通过对人体结缔组织构成的筋膜支架进行标记和计算机三维重建,并结合发育生物学观点,提出遍布全身的结缔组织筋膜支架以干细胞为核心,在神经系统和免疫系统的参与下构成一个新的独立功能系统——支持储备及自体监控系统,对该系统本身机制以及与其他功能系统关系的研究称为筋膜学(Fasciology).在这一理论指导下,我们曾利用虚拟人数据集成功构建出与中医经络经典记载有很强对应性的影像结构,为经络与结缔组织的解剖学相关提供了重要依据.

本研究尝试采用医学影像学方法,对人体四肢经穴的解剖结构加以观察,结合计算机三维重建技术,重点探索经络走行与筋膜分布密切相关的规律,为揭示经络的解剖学实质提供新的依据.

研究目的

1、通过超声影像学观察,分析针刺作用于筋膜结构的生理学特征,探索四肢经穴分布与筋膜聚集区域的内在规律.

2、采用CT、MRI手段,对人体四肢的结缔组织影像信息进行数字化采集,并把三维重建的结果与中医四肢经络的走行路线相比较,为揭示经络的筋膜学实质提供医学影像学依据.

3、把CT、MRI与三维重建技术相结合引进经络研究领域,为揭示经络与穴位的解剖学实质进行方法学上的创新性研究.

仪器与方法

1、医学超声影像学研究.仪器:荷兰飞利浦公司制造的IU22全身彩色多普勒超声波诊断仪,利用超声波具有实时显像、导向准确、操作简单、无X线损害、价格低廉、灵敏清晰等特点.采用两种电子线阵高频探头,型号分别是:L17-5、L9-3,全自动变频范围17-3HMz.超声是评估针灸对组织所产生的生化效应的理想方法之一,在提供组织形态学和组织生化学影像信息方面的具有独特优势.人体内在可视超声图像下插入针灸针可以清楚地辨别解剖细节,如针所贯穿的组织层面(皮肤、皮下组织,肌肉等)及牵动的范围.方法:将超声探头置于针灸针旁,用针灸针对3例志愿者的曲尺、合谷、足三里等中医穴位进行刺激,观察针灸针在人体内是如何产生组织位移,并对其发挥作用的机制进行分析和总结.

2、16层螺旋CT医学影像学研究.仪器:美国GE公司制造的Lightspeed 16层螺旋CT.方法:对12例人体双下肢进行扫描,扫描层厚7.5～10mm,螺距1.375mm,获得轴位图像,平均每例获取20幅图像,共获得240幅双下肢螺旋CT图像,以DICOM格式保存.按实验设计及解剖学识别,在获取的16层螺旋CT断面图像上标记人体肢体结缔组织的聚集处(肌间隔)作标记点.点的选择位置是在肢体结缔组织聚集处作一等腰三角形,取三角形的中心作为标记点,用红色点标记,而后将获得的CT图像按顺序依次叠加,用红色线条将各点相连,并通过GE16层螺旋CT的ADW4.2影像工作站做三维重建和透明处理后形成一条红色连线,然后将这些连线的走行和分布与中医书籍所记载的经穴的走行与分布进行比较.

3、3.0T MRI医学影像学研究及三维重建.仪器:美国GE公司制造的GESigna Excite 3.0T核磁共振成像系统(MRI).方法:计划先在志愿者体表标出经络线及穴位,用注满造影剂的塑料管固定在经络线上,然后经过MRI扫描,观察我们所固定及标记在塑料管内造影剂之下人体的组织结构主要是由哪些构成,分析经络的形态学基础.后又收集16例临床病人和志愿者的上下肢核磁共振成像,获取的图像用DICOM格式保存.选取其中右上肢一例,获取MRI横断面图像900张,导入Adobe Photoshop cs软件,逐张将结缔组织聚集处进行标记,而后用MIMICS11.02软件进行三维重建,并将其结果与数字人的重建结果及中医经典经络线进行比较.由于存在软组织与周围组织密度差异的问题,先把MRI的DICOM格式用DICOM查看器转换成BMP格式,将转换好的图片用personal computer机自带的Adobe Photoshop cs7.0图像处理软件进行右上肢软组织的分割,具体步骤是:打开Adobe Photoshop cs7.0图像处理软件,找到要分割的图像并导入,采用套索工具勾画出感兴趣区(肌肉间隔处及软组织聚集处),通过选择反选,剔除其他组织,保存所需兴趣区的图片等手段处理后,即得到所需要的部分(由于手指部位勾画困难,未能标出).

结果

1、通过实时观察超声波的图像证实,针灸针在行针者实施提插、捻转等动作条件下,志愿者出现酸麻胀等“得气”现象时,发现针灸针刺激的曲池、合谷、足三里等穴位一般均在结缔组织内或结缔组织较为丰富的区域,针灸针提插时可上下带动较深部位的结缔组织、肌腱等并随之运动,捻转针灸针时,可见针灸针周围的结缔组织以针灸针为中心做左右缠绕运动,亦能带动或牵动较多的结缔组织随之运动.另外,我们通过超声图像观察还发现,志愿者的“得气”感一般出现于针灸针尖到达肌外膜时,当针尖到达肌肉层则“得气”感减弱,若针尖停留在肌外膜并增加刺激,“得气”感会进一步增强.

2、利用GE16层螺旋CT的ADW4.2影像工作站,从收集12例CT的图像资料中选择其中一例,对其双下肢部位的结缔组织聚集处进行3D容积重建(3DVolune Rendering),三维重建和透明处理后形成一条红色连线,将这些连线与中医经穴的走行与分布进行比较,结果呈现明显的一致性.将该结果与数字解剖学研究相比较,结果相似,说明无论在人体活体标本和尸体标本上,通过CT的横断面图像进行标记和图像叠加,均可构建出肌间隔之间的连线,其中部分与中医记载的经络走行有很强的相似性.据此认为全身的筋膜有可能是经络的解剖学基础,它作为人体的支持与储备系统,发挥着与中医传统理论中经络作用相似的自体监控作用.

3、在3.0T MRI实验中,先后尝试采用多种位于体表的经络标记方法实现磁共振显像,并与体内筋膜聚集规律相对比.为此曾用多种造影剂在塑料管内灌注并固定于体表,如专用的磁显葡胺造影剂、鱼肝油溶液、动物脂肪榨取液等.通过十余次实验及各种仪器条件,结果在MRI上均不能充分显像.后通过获取的MRI图像,将分割提取后的肌间隔图像导入MIMICS11.02三维重建软件,调节域值,重建出经络的三维图,并设置经络色彩为*,保存STL格式备用,导入整个前臂的MRI数据,重建出前臂的整体外形三维模型,保存STL格式.然后将模型导入到FreeForm Modeling System-自由设计模型系统进行平滑和去除一些过多的细节和噪声,并可将各模型在空间上组合和显示,将前臂设置为透明状,可显示其内经络线的走行,此模型可以放大、缩小和旋转,全方位观察各结构或细节.根据经MIMICS11.02图像处理后的结果,我们发现均能在其他获得的MRI数据上建出数条肢体结缔组织支架和/或连线,且和数字人的重建结果大致相似.由于此项实验工作量极为庞大,加上时间所限,故只完成了一条人右上臂的三维重建.

结论

1、医学超声影像学研究表明,中医用针灸针取穴治疗疾病时,通过提插、捻转等动作行针,可以带动或牵动周边范围的结缔组织,行针所引起的软组织位移,在提插过程中更为明显,此种位移与肌间筋膜的方向相一致.而刺激结缔组织的范围与强度和得气感密切相关,由此初步认为,针灸临床作用机制在于实现对筋膜不同程度的刺激,传统经穴则是筋膜聚集的部位,筋膜学理论和经络学说都把针灸的部位指向筋膜聚集区,从侧面证实了筋膜是经络的解剖学基础.

2、16层螺旋CT的医学影像学研究结论,与中医经穴走行与分布的经典记载非常相近,在不同个体和体质状态下均能实现同样的结果,从形态学角度佐证了经络实质和结缔组织密切相关.该研究方法与基于数字人的经络研究方法基本一致,效果也大致相当,说明通过一定的人为手段标记出人肢体筋膜聚集处,均可构建出中医经典的经络线.

3、3.0T MRI医学影像学研究和图像的MIMICS11.02三维重建,发现四肢经穴大多数位于肌间隔疏松结缔组织聚集处,少数位于神经血管束结缔组织,随着设定阈值的不同,显示范围和数目也会有很大差异,而活体和标本无明显的差异.

上述研究表明,人体四肢重要穴位与结缔组织密切相关,CT、MRI等医学放射影像学手段,配合计算机软件处理,能够在每个人体上重建出和数字人技术类似的结缔组织连线,其中四肢部分的连线与经络经典记载的走行与分布非常相近,据此可认为穴位可能是引起结缔组织中的生物感受器产生较强生物学信息(神经信息、细胞信息、生化信息)的部位.由于几乎所有人体组织器官的间隙均有结缔组织存在,因此从根本上说全身各个部位均是穴位,或者说全身广泛分布的结缔组织中穴位与非穴位只有“量”的不同而没有“质”的区别,而全身的结缔组织支架是经络的解剖学物质基础.这一结论初步解决了传统经络的解剖学定位问题,为揭示针灸疗法的生物学机制提供了重要依据,有力地推动着针灸经络研究从经验医学模式向生物医学模式过渡.

第二篇医学影像学论文样文：眼外伤司法鉴定医学检查技术应用及鉴定标准研究

本文通过文献研究、对比分析以及总结归纳的研究方法,结合临床眼科医学和法医学,对我国眼外伤司法鉴定现状、医学检查技术应用以及相关鉴定标准进行了研究,论述了各种医学检查技术在法医学领域的应用价值,对应用于眼外伤损伤程度及伤残鉴定的技术标准进行了论证分析,得出鉴定标准尚需完善部分条款的研究结果,并提出具体修改建议.在整个研究过程中,论文完成的研究工作主要包括以下:(1)对我国眼外伤司法鉴定质量的影响因素进行了分析和论述.目前,我国眼外伤司法鉴定检案总体质量较低,存在司法鉴定人的主观因素、鉴定机构以及司法行政管理部门的客观因素.司法鉴定是鉴定人基于客观事实所进行的逻辑推理和判断,与鉴定人自身的专业素养、知识技能、个人认知以及个体心理因素相关,因此司法鉴定虽是科学实证活动但又具有主观性,鉴定人的主观因素对鉴定结论的形成具有直接的影响,这种影响因素包括鉴定人采用的鉴定方法,所选择的医学检查仪器以及个人学识和经验都会导致不同鉴定意见的形成.目前,我国从事眼外伤鉴定的司法鉴定人过于依赖从医疗机构所获得的资料进行法医学鉴定.存在这种情况的原因是,由于眼科医学的特殊性和专业性,鉴定人未经过相关专业培训,缺乏眼科医学专业知识和技能,在眼外伤鉴定技术层面无法占据主动地位,通常是被动接纳临床资料和信息,无法加以分析评判作为鉴定依据.做为司法鉴定人执业活动的场所,司法鉴定机构存在的客观因素也不容忽视.由于目前我国司法鉴定机构多元化的设立格局,鉴定机构为了自身的生存和追逐利益最大化,存在为赚取鉴定费而迎合*人或当事人要求的情况,不可避免地影响到司法鉴定的科学性和公正性.相比较人体其他部位的活体法医学鉴定,眼外伤鉴定更需医学检查仪器和设备来获得眼部损伤的证据,眼球位于人体颜面部,通过一些专业检查设备可对损伤眼球组织进行直接的观察,各种医学检查技术在眼外伤鉴定中发挥着不可替代的作用.而目前从事眼外伤法医学检案的鉴定机构普遍缺乏仪器设备的配置以及相关实验室的建立,在鉴定人主观因素和司法鉴定机构客观因素的共同影响下,眼外伤司法鉴定检案长期处于不能高质量开展的局面.同时,司法鉴*度是司法制度的重要组成部分,司法行政管理部门在制度层面应对司法鉴定具有科学合理的规范.应细化法医临床类鉴定人的资质要求,进行眼外伤检案的鉴定人应具备临床眼科医学学习以及相关专业培训经历,对鉴定人执业的继续教育培训应有具体的审查和要求.对于眼外伤司法鉴定检案质量的提高,鉴定人、司法鉴定机构和司法行政管理部门起到相辅相成的关系,只有在共同的重视和努力下,我国眼外伤司法鉴定质量才会得到实质性提高.(2)在眼外伤司法鉴定中,医学检查技术在眼外伤检案中处于重要地位.应用于眼科的医学检查设备种类繁多,但并非全部适用于人身损害的法医学鉴定.本文从法医学实践应用为视角,对眼外伤相关检查技术进行探讨,对眼部医学检查技术的法医学价值进行论证.在不同的视力检查方法中,普通箱式对数视力表操作简单,价格低廉,广泛应用于眼科门诊及病房对病人视力的评估,但这种视力检查方法主要依靠的是被检查者的配合,在法医学检案中不能单独作为评定视力损害的依据.视力表投影仪可自动、快速和准确地投射出各种形式的视标和单个视标,对于鉴别伪盲和伪低视力具有应用价值.电脑验光仪和检影验光属于客观视力检查法,不需要被检查者指认视标进行视力检查.但电脑验光仪对于所测球镜屈光值有偏高的趋势,视力检查结果不够精确,睫状肌麻痹后进行电脑验光可提高视力值的精确度.检影验光是一种客观视力检查方法,主要是依靠检查者的检影验光技术,检查者通过发射镜反射入被检眼瞳孔内的光线映光的动向、形态、速度和亮度,对被检查者的屈光状态进行检查,所得视力值较为客观和准确.但对检查者有较高的技术要求,应用于眼外伤司法鉴定受限于检影验光专业人才的缺乏.视觉电生理检查能够提供视神经和视网膜损伤的客观证据,是鉴别伪盲和伪低视力公认的客观检查手段,在实际检案中,一些鉴定人甚至将视觉电生理检查做为视力受损的绝对依据.本文对此种医学检查技术存在的影响因素以及有限性进行了论述,提出依据视觉电生理检查结果作为鉴定依据时应注意事项.可将视网膜电图和视觉诱发电位检查技术联合应用,通过两种检查手段所获得的诊断信息,比单独应用视觉诱发电位排除伪盲和伪低视力更加客观可靠.相对性瞳孔传入阻滞(RAPD)是评价外伤性视神经病变的另一个重要的检查方法,通常不被法医学鉴定人熟知和应用.此检查方法的原理是,视网膜损伤、外伤性视神经病变会使光刺激信号传入受到阻碍,不能正常传至瞳孔运动中枢,导致瞳孔对光反应的速度降低、幅度下降或继发散大,使得患眼瞳孔收缩障碍而健眼正常或双眼瞳孔障碍程度表现不对等.在检查过程中,当光照射患眼后,双侧瞳孔散大不能回缩至正常状态,而再次光照健眼,健眼瞳孔回缩至正常.RAPD可应用于法医学鉴定的价值在于,当视神经和视网膜受到严重损伤时会出现RAPD,但因眼部慢性疾病如黄斑病变或屈光介质混浊时则不会出现RAPD.外伤后出现的视觉功能障碍包括中心视力损害和周边视野缺损,在视觉功能评价中,视野缺损与视力损害同等重要,可使伤者丧失辨认周围环境、物体方位及物体移动的能力,严重影响伤者的生活质量.世界卫生组织规定视野小于10°,者,即使中心视力正常也属于盲.本文论述了视野检查技术的最新进展和视野检查中所存在的影响因素,提出了适用于眼外伤司法鉴定视野检查的见解,以及司法鉴定人在分析视野检查结果时的注意事项.OCTOPUS 101视野计中的GKP模块,可提供法医学鉴定所需要的90°,动态全视野检查,可获得用于视野缺损计算所需的等视线图.此视野计中的检查程序还包括BG程序,为德国使用的司法视功能鉴定程序.以及FG程序,为德国驾驶执照检查程序.笔者认为在诸多的计算机全自动视野计中,OCTOPUS 101自动视野计中的检查程序更适用于眼外伤司法鉴定.医学影像学检查可提供组织结构损伤的直观形态学表现,为眼外伤司法鉴定提供客观的证据.本文对医学影像学检查在眼外伤鉴定中的法医学价值进行了探讨,为司法鉴定人在进行眼外伤检案选择影像学检查提供指导.眼部B型超声对于外伤性玻璃体积血、视网膜脱离和脉络膜脱离、视盘水肿和视神经萎缩独具价值,并可根据不同的形态学表现对新鲜性损伤或陈旧性损伤进行鉴别.B型超声可诊断后巩膜葡萄肿(高度近视的病理改变),可帮助鉴别损伤和疾病的关系,提供被鉴定人伤前即存在屈光不正的客观证据.超声生物显微镜对于眼外伤常见的睫状体脱离和分离具有不可替代性,是唯一能在活体状态下了解后房和睫状体的医学检查技术,可明确是否存在睫状体房角漏,为眼部组织结构损伤和继发性损害如白内障、黄斑变性以及眼球萎缩等提供技术依据和支持.光学相干断层扫描(OCT)是应用于眼部检查的一种较新技术,OCT对于视网膜挫伤检查具有独特价值,可呈现视网膜神经感觉层和色素上皮层层间损伤图像,对视网膜挫伤导致的神经感觉层脱离、外伤性黄斑裂孔、视网膜内出血、神经感觉层变薄以及神经感觉层的层间水肿提供客观的影像学证据.计算机体层成像(CT)是临床眼外伤急诊首选的影像学检查方法,对于诊断眶骨骨折和眼内异物存留具有独特的优势,对于晶状体损伤、前房积血、眼外肌损伤以及视神经挫伤等都可获得满意的影像学表现.磁共振成像(MRI)是一种不使用放射线无辐射的临床影像学检查技术.高分辨MRI能够提供从脑干至眼外肌的颅神经通路的重要影像学信息,对于评价视神经撕裂、视神经鞘膜血肿、局部缺血性改变、视交叉、神经束、膝状体、视辐射和枕叶的病理改变独具价值.应用于眼科的医学检查仪器设备更新较快,最能够体现科学技术发展得到应用的学科领域.高效、安全、非侵入性、分辨率高以及从宏观趋向微观是眼科医学检查技术的发展趋势.临床种类繁多的医学检查设备和技术,应用在眼外伤司法鉴定中各有其独特的价值亦存在不足,从事眼外伤鉴定的司法鉴定人应能够针对不同的检查目的,选择性或联合应用,综合分析评判.(3)在眼损伤程度司法鉴定中,结合临床医学理论和法医学应用对眼损伤程度鉴定标准进行了论证,对《人体损伤程度鉴定标准》中的眼外伤条款进行了具体分析并提出完善建议.对机械性眼外伤的分类以及术语进行了探讨,建议与国际以及国内临床眼科医学的分类标准和术语进行衔接和统一.机械性眼外伤占据眼外伤鉴定案件的重要比例.目前我国不同版本的眼科学教材对机械性眼外伤的分类及术语规定均与国际接轨,采用的是1996年美国阿拉巴马州伯明翰大学F.Kuhu等研究者所创立的伯明翰眼外伤术语(BETT).此眼外伤术语历时三年对19个国家的眼外伤专家进行问卷调查、意见征询以及回顾性分析研究,对机械性眼外伤分类及术语进行了统一规范.BETT基于眼球壁的完整性将机械性眼外伤分为闭合性眼球伤和开放性眼球伤两大类.眼球壁是区分这两大类损伤的关键,尽管眼球壁在解剖学上分为三层,最外层为纤维膜,中间层为葡萄膜,内层为视网膜,但此分类法仅仅将最外层的纤维膜加上前部角膜定义为眼球壁,将眼球壁严格限制为巩膜和角膜,以此定义下的眼球壁的完整性来区分闭合性眼球伤和开放性眼球伤,以整体眼球作为参照物,当眼球壁有全层伤口时为开放性眼球伤,眼球壁没有全层损伤时则为闭合性眼球伤.对于机械性眼外伤进行科学的分类,临床是为了治疗方案的选择和评估预后,对眼外伤进行特征性评价可更好的预测眼损伤的视力结果,而法医学鉴定则是为了准确评判损伤程度.本文通过对比分析发现,目前我国法医学领域对于机械性眼外伤分类存在不统一的情况.如《临床法医学》教材中,机械性眼损伤包括擦伤,挫伤,穿孔伤,异物伤,其他伤.其中挫伤包括了单纯挫伤和挫伤破裂,穿孔伤包括了贯通伤和穿通伤(角膜、巩膜和角巩膜穿通伤),在其他类中包括了眶骨骨折、枪弹、爆炸伤等.与BETT对机械性眼外伤的分类标准对比,笔者认为这样的分类过于繁杂,语义模糊,如挫伤包括了单纯挫伤和挫伤破裂,何为挫伤破裂,破裂伤的致伤原因是钝性打击物所致,挫伤破裂的概念过于狭隘而无必要.再如穿孔伤包括了贯通伤和穿通伤,而穿孔伤与穿通伤的概念应是等同的.穿孔伤是眼球壁只有入口没有出口的损伤,通常由锐器致伤物引起.在临床眼科教材中未见穿孔伤的表述,而是统一称为穿通伤,穿孔伤与穿通伤只是汉语中或英文翻译的不同表达,应属于同义词.笔者认为“穿通伤”的损伤描述更为贴切与准确.贯通伤则为同一个物体在眼球上造成的两个损伤口,而眶骨骨折、枪弹、爆炸伤本身就分属于挫伤、穿通伤、贯通伤以及眼异物伤之内,并无单独列出的必要.在《人体损伤程度鉴定标准》5.4.4a条款及《人体损伤程度鉴定标准释义》中使用了穿通伤的概念,第5.4.4a条款规定:“眼球穿通伤或者眼球破裂伤”可在损伤当时直接鉴定为轻伤二级,认为眼球穿通伤或破裂伤均造成眼球开放.此条款的规定及释义与BETT分类系统中所阐述的概念相同,但《人体损伤程度鉴定标准释义》对上述条款的解释为:“眼球壁非全层损伤,如角膜浅层裂伤、球结膜裂伤等,不属于本条款规定的范畴.”笔者认为这种对损伤概念的定义仍是模糊和不全面的,作为新修订后实施的《人体损伤程度鉴定标准》的条款释义,该书中未对闭合性眼球伤和开放性眼球伤进行阐明,未对眼球壁进行明确界定,在组织解剖学上未对眼球壁的非全层裂伤进行定义.这些不足会使眼外伤术语产生歧义,导致鉴定人对鉴定标准的不同理解,为眼外伤司法鉴定争议埋下伏笔.《人体损伤程度鉴定标准》自2014年1月1日施行以来,对我国司法鉴定领域的人身损害伤情级别鉴定起到了积极进步的意义.本文在对眼外伤鉴定标准的研究过程中发现,眼外伤相关标准的设置和规定,仍存在条款规定不严谨、上下伤情规定不平衡以及语义含糊等缺陷,部分条款规定值得进一步商榷及完善.以下举例说明.在《人体损伤程度鉴定标准》中将眼睑中度外翻规定为“睑结膜和睑板结膜外翻”,此规定混淆了医学术语.在组织学上睑结膜是紧密贴附在睑板上的透明薄膜,在临床医学中并无“睑板结膜”的概念,在标准中规定的“睑结膜”和“睑板结膜”都是同一部位的薄膜组织,将同一组织规定成两个独立的医学概念缺乏依据并不规范,与眼科医学中的组织解剖概念不相符合.轻伤二级中的“一侧上眼睑下垂覆盖瞳孔”条款规定存在语义含糊.一侧上眼睑下垂覆盖瞳孔可以被解读为瞳孔的全部覆盖,也可以是非全部覆盖.依据重伤二级中“一侧上睑下垂完全覆盖瞳孔”和轻伤一级中“一侧上眼睑下垂覆盖瞳孔超过1/2”的规定,笔者建议将轻伤二级中的“一侧上眼睑下垂覆盖瞳孔”修改为“一侧上眼睑下垂覆盖瞳孔上缘”,则更为科学和严谨.在轻伤二级中设置了一侧眼睑闭合不全的条款,当出现双侧眼睑闭合不全时该如何评判伤情,未给出标准.笔者建议在轻伤一级中增加“双侧眼睑闭合不全”的条款规定.外伤导致的瞳孔变形或瞳孔散大条款被设置在轻伤二级中,“瞳孔扩约肌损伤致瞳孔显著变形或者瞳孔散大(直径0.6cm以上)”.此条款规定,笔者认为存在两个问题,一是外伤性瞳孔变形的原因并非单独为瞳孔括约肌损伤所致,虹膜组织的神经纤维受损、虹膜机械性撕裂以及虹膜根部离断都可导致瞳孔变形,只将瞳孔括约肌损伤作为瞳孔变形的限定条件显然并不妥当,二是“瞳孔显著变形”的规定,“显著”同旧版损伤程度系列标准中广受批评的“完全”、“部分”、“大部”、“明显”、“严重”等词语都属于不确定性限定词,容易产生歧义与争议,不同的鉴定人会有不同的解读,不应当运用在鉴定标准中.笔者建议将轻伤二级中“瞳孔扩约肌损伤致瞳孔显著变形或者瞳孔散大(直径0.6cm以上)”修改为“瞳孔变形或者瞳孔散大(直径0.6cm以上)”,删除条款中对瞳孔变形损伤原因的规定以及不确定性限定词的表述,则更为合理与严谨.除了上述所探讨的鉴定标准,笔者还对《人体损伤程度鉴定标准》中的眼睑缺失和缺损、眼睑外翻、眼睑内翻、泪器损伤、眶骨骨折、视器视力损伤以及容貌毁损中与眼部损伤相关条款设置和规定进行了分析和探讨,并提出了具体的完善建议.(4)《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB 18667-2002),主要适用于道路交通事故受伤人员的赔偿、相关民事诉讼以及保险理赔等,同时也适用于其他情况人身损害的残疾级别的鉴定.此标准体系将伤残等级从Ⅰ级到Ⅹ进行划分,最轻为Ⅹ级最重为Ⅰ级,在每一个伤残级别中按照从上至下的解剖结构进行分类体系的划分:颅脑、脊髓及周围神经损伤,头面部损伤,脊柱损伤,颈部损伤,胸部损伤,腹部损伤,盆部损伤,会阴部损伤,肢体损伤,全身体表损伤.本文通过研究发现,这种标准体系划分在眼外伤条款设置中存在的问题是,如颅脑损伤可能会导致视觉功能障碍,头面部损伤也可能会导致视觉功能障碍,会出现条款设置的片面与重复.例如,在Ⅱ级伤残中颅脑、脊髓及周围神经损伤致“双眼盲目5级”的条款规定,与同位于Ⅱ级伤残头面部损伤致“双眼盲目5级”的条款规定存在重复,这显然是不科学的.又如在Ⅹ级伤残中颅脑、脊髓及周围神经损伤致,“斜视、复视、视错觉、眼球震颤等视觉功能障碍”的条款规定,颅脑损伤导致的眼球运动神经损伤可致斜视、复视的发生,外伤直接导致的眼外肌损伤亦可致斜视和复视的发生,仅仅将上述损伤结果规定在颅脑损伤中是片面的.此外,在Ⅹ级伤残“视错觉”的条款规定,存在概念上的错误.视错觉是指当人眼观察目标物时,由于客观因素的干扰或自身心理因素的支配所形成的错误的感知和判断.视错觉是一种生理现象而非病理改变,在我们生活中普遍存在,如不同颜色会带给我们视错觉,白色的物体给人以扩张感觉显得较大,蓝色物体则有收缩感觉显得较小,同时目标物的不同形状、线条会呈现出面积大小、方向不一致、平行线弯曲等视错觉,与视物者的经验或目标物的不当参照相关.视错觉并非是一种眼部损伤结果,与临床眼科学中的“视物变形”分属两种概念.当视网膜黄斑部变性、水肿以及视神经损伤可出现视物变形,用Amsler方格进行测试性诊断,注视者可将方格某处的线条视为不规则或弯曲、方格变形或缺失.“视错觉”不属于视觉器官的损害后果,建议将此条款规定删除或修改为“视物变形”.鉴定标准中的附录部分一般是用来阐述、解释条款的划分依据,指导鉴定标准应用,是正文标准部分的有效补充,是鉴定标准的重要的组成部分,不可缺少,对于鉴定人正确理解、适用标准具有关键性的作用.在此部标准的附录部分没有眼外伤条款设置的技术依据和相关规定,如盲及低视力损害的具体范围,是否为参照世界卫生组织的盲及低视力分级进行视力损害条款的设置,未将视野缺损计算方法放入附录内容,缺乏技术操作指导.笔者认为,作为一部国家标准,如果在附录中没有正文条款的进一步辅助说明和技术指导要件,整个类别的标准体系都是不完整的,在实际应用中会导致鉴定人的操作困难,引发鉴定争议.除上述问题之外,本文的研究工作还包括对此标准体系中的眼球缺失伴视力障碍、眼睑重度下垂或严重畸形、泪小管损伤遗留溢泪以及视力损伤系列条款内容进行了分析和论证,提出尚需完善之处及建议.(5)《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》按照发布的年限标准代号分别为:GB/T 16180-1996、GB/T 16180-2006、GB/T 16180-2014,其中GB/T16180-2014于2015年1月1日起实施,为此标准修订的最新版本.此标准制定的目的是为了保障遭受工伤事故或患职业病的劳动者获得工伤保险待遇及人身损害赔偿而设立.除了适用于劳动者人身损害残疾程度鉴定,在实践中也应用于其它类型的人身损害残疾程度鉴定,是目前司法鉴定领域中法医学鉴定人应用最多的标准之一.本文对劳动能力鉴定与司法鉴定的区别以及司法鉴定机构能否进行劳动能力鉴定进行了论述,对劳动能力

第三篇医学影像学论文范文模板：肺部CT影像慢阻肺病灶三维定量化分析研究

近年来,重大疾病（肿瘤、心血管、慢性病）等的发病率随环境和生活习惯变化逐年提高,在较长时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活,成为临床诊断治疗工作的重点难点.随着大气污染的加剧,肺部慢性病的发病率逐年升高,发病年龄逐渐低龄化,慢阻肺已在为人类致死病因中占据第四位,成为重大疾病防治工作的重中之重,其中特发性肺间质纤维化由于高患病率、患病时间长、过早死亡率被世界卫生组织WHO列为疑难病之一.随着医学影像成像技术的发展,多层螺旋CT及64层螺旋CT在临床的广泛运用,使得医生能在亚毫米层厚观察人体的组织结构,成为肺部疾病诊断的首选影像工具.特发性肺间质纤维化在影像学上主要变现为磨玻璃、蜂窝状等,由于其病灶分布弥散、特异性不明显,使用常规的医学图像分割方法不能得到可靠的分割结果.与此同时,放射科医生虽然可以依靠其丰富的阅片经验能确定病灶区域,但对病灶的定量分析和评估仍然存在较大的难度.针对以上各种挑战,本论文主要围绕肺部CT图像中常见的玻璃与蜂窝状病变的三维分割及其定量化等方面进行了研究,为病情发展、治疗方案提供数据支持,并对磨玻璃与蜂窝状病变的影像生物标志物进行了探索性研究,将磨玻璃、蜂窝状的影像学诊断从定性诊断阶段推向了定量诊断阶段提供了一种解决方案.

本论文的主要工作和创新之处在于：

1.本文面向慢阻肺疾病的定量化诊断,研究了肺部CT中常见磨玻璃、蜂窝状病变的三维分割方法.基于磨玻璃和蜂窝状病变的病理学的基础上,针对磨玻璃和蜂窝状病变在影像学上的不同表征特性,分别采用了马尔科夫随机场模型和支持向量机分类来完成病灶的二维分割,并利用切片层间面积重叠关系去除了伪病灶来实现三维分割.磨玻璃三维分割算法的敏感性为86.34%,特异性为97.14%,准确率为94.93%；蜂窝状三维分割算法的敏感性为85.17%、特异性为95.41%、准确率为94.07%.

2.探索了肺间质性疾病常见的磨玻璃、蜂窝状病变的影像生物标志物.在三维分割及定量化的基础上,首次采用基于二维和三维影像信息的影像标志物描述对磨玻璃、蜂窝状病变进行创新性研究.鉴于临床评估都是采用肉眼估算面积比例大小进行严重程度分级进行半定量化,不同的观察者的评分结果会有较大的差异性,同一个观察者多次评分结果也存在差异性,可重现性差.为了实现定量化,本文在磨玻璃、蜂窝状病变分割的基础上分别对二维和三维影像标志物进行了计算,对照医生的临床诊断报告比较了病灶区域与肺部区域的二维面积比例与三维体积比例两种影像生物标志物,结果显示以病灶体积占据肺部体积的比率作为影像生物标志物,不仅随着病情发展显示相应的变化趋势与临床诊断报告结论相符,而且对于病灶大小变化更敏感,能为治疗方法、药物的治愈效果给出更加直观可靠的数据表述.

3.针对重大疾病建立了涉类广泛的疾病图像数据库,并对多种疾病CT图像上的影像学表征多维特征量上的差异进行了分析.为了将本文的研究成果拓广到更多的重大疾病的治疗诊断中,本文对多种重大疾病分析其影像学表征上的多维特征量的差异进行初步的研究,为后续定量分析和影像生物标志物研究提供了候选特征量.

4.针对临床应用,设计并实现了肺部多病灶的定量化组件并集成于PACS系统中.该组件利用VTK、ITK、MATLAB在图像显示、图像分割、算法实现各自的优势,使用混合编程实现了肺部磨玻璃和蜂窝状病变的三维分割及定量化,并依据AIM实现了分割结果及特征量的保存,便于临床医生对结果重现及进一步对图像内容的诠释.

第四篇医学影像学论文范例：膝关节骨关节炎经筋辨证规律的临床研究

目的：

用现代的方法研究中医经筋理论,阐明经筋病的生理病理特征,提高经筋临床诊疗技术,推进经筋疗法临床规范化及标准化.通过研究膝关节骨关节炎经筋辨证的临床特征规律,进一步完善膝骨关节炎经筋辨证体系的内容；对足阳明经筋型膝骨关节炎患者进行临床及影像学特征的回顾性研究,初步归纳该筋型的临床特征及影像学特点,完善膝骨关节炎的中医外治辨证体系,深度挖掘祖国传统医学经典理论的闪光点,试图为传统经筋理论取得现代的循证医学依据及医学影像学的有效解释.

方法：

收集符合纳入标准的KOA患者基本资料及相关症状体征,根据KOA经筋辨证情况调查表及病灶分布表,对患者进行经筋辨证调查分析,描述KOA的经筋证型分布规律；对各经筋证型的影像学特征,临床特点,脏腑辨证规律进行相关性研究；并选取本次研究中最多见的足阳明经筋病变进行基于髌股关系的影像学及临床特征回顾性研究,采用SPSS19.0软件建立数据库,运用卡方检验、t检验、单因素相关性分析等归纳足阳明经型膝骨关节炎的影像学及临床特征.

成果：

本次研究共获得KOA患者180例,共208个膝关节.本次研究发现：1.单一足阳明经筋型膝骨关节炎31例,占所有经筋分型的14.9%,是单一筋型中出现率最高.阳明-三阴型是所有证型出现率最高,共37例,占所有经筋分型的17.8%.2.本研究发现常见的经筋证型在性别分布中存在统计学差异,经卡方检验,用Pearson Chi-Square, x2等于12.07, P<,0.007.3.本研究180例患者中,年龄最小45岁,最大75岁,平均59.70±,9.68(岁)；将年龄分成3组,13个单元格(43.3%)的理论频数小于5,最小理论频数2.91,采用Fisher的精确检验,x2等于78.899,P<,0.001,提示各经筋证型在不同年龄段的分布有统计学差异.病程长短与经筋证型进行t检验,t等于-3.221,P等于0.001,提示两者病程长短有统计学差异,复合型经筋病变患者病程时间更长.4.单一型经筋分型影像学病情分级主要分布在0级、Ⅰ级、Ⅱ级,复合型经筋分型主要分布在ⅢI级及Ⅳ级；常见的经筋证型(足阳明经筋、阳明-太阳经筋、阳明-三阴经筋及太阳-三阴经筋)进行秩和检验,U等于58.776,P<,0.05,提示经筋证型在影像学病情分级分布有统计学差异.经筋分型与KOA影像学病位分型经卡方检验,26个单元格(65.0%)的理论频数小于5,最小理论频数1.38,采用Fisher的精确检验x2203.396,P<,0.05；提示KOA影像学病位分型在经筋分布上有统计学差异.5.单一与复合筋型在膝关节功能评分有统计学差异,经t检验,t等于4.159,P<,0.05,提示复合型经筋病变lysholms膝关节功能评分更低.6.本次研究发现膝骨关节炎中医症候以正虚邪实为主：虚证证素以肾虚,肝虚,阳虚为主；实证以血瘀,气滞,痰湿为主；病位主要在肾肝脾三脏.单一型经筋病变主要与血瘀,痰湿,阳虚证素相关；复合型经筋病变主要与肾虚,脾虚,肝虚证素相关,经筋病变后期筋骨衰惫与肝肾亏虚密切相关.7.本次研究发现早期KOA患者以自觉疼痛,局部压痛为主要表现；中期可触及结节样,条索样病变,严重者发现浅表静脉曲张及胭窝囊肿；晚期有皮色改变,色素沉着等病变.8.第二部分临床研究31例足阳明经筋型KOA临床研究发现：阳明经筋型与空白组部分影像学指标有统计学差异：两组髌股指数比较,阳明经筋组平均比值为1.50±,0.24,空白组平均比值为1.03±,0.19,经t检验,P<,0.001,提示两组有统计学差异；两组髌股协调角比较,阳明经筋组平均角度为5.65±,3.78,空白组平均比值为2.31±,2.90,经t检验,P<,0.001,提示两组有统计学差异；两组外侧髌骨角度比较,阳明经筋组平均角度为6.31±,1.58,空白组平均比值为9.11±,1.78,经t检验,P<,0.001,提示两组有统计学差异.

结论：

1.膝骨关节炎患者存在多种经筋证型,经筋证型与患者年龄、病程、膝关节功能评分密切相关.

2.经筋证型的分布与膝骨关节炎影像学改变密切相关.随着经筋证型从单一型向复合型转变,影像学改变也随之变化.

3.膝骨关节炎中医症候以正虚邪实为主；虚证以肾虚,肝虚,阳虚为主；实证以血瘀,气滞,痰湿为主；病位主要在肾、肝、脾三脏.经筋病变后期筋骨衰惫与肝肾亏虚密切相关.

4.足阳明经筋型膝骨关节炎多发病于髌股关节,髌股关系紊乱是足阳明经筋病变特征之一.

第五篇医学影像学论文范文格式：复杂肝胆管结石病3D技术指导下外科综合诊疗效果的评价研究

研究背景

复杂肝胆管结石病(Complicated Hepatolithiasis)的概念目前尚未统一.对于肝胆管结石病,尤其对实施再次手术处理持有不同经验者而言,对概念的认识不尽一致.目前国内外多数学者认为,复杂肝胆管结石病是指除去病人全身情况,因为其他系统疾病如心脏、肺、肾脏、糖尿病等构成胆道手术威胁外,存在以下病情者视为复杂肝胆管结石病：(1)肝胆道结石病经历一次或以上胆道手术,但肝内胆管结石残留、复发或反复胆管炎发作需再次接受手术；(2)既往接受不适当的胆道手术,如接受各类胆肠吻合术后吻合口狭窄需要再次手术者；(3)两侧肝叶均弥漫分布肝内胆管结石；(4)肝内胆管结石病合并高位胆道狭窄或Caroli病；(5)肝内胆管结石病合并胆汁性肝硬化、门静脉高压症；(6)肝内胆管结石病合并胆管细胞癌(梁力建,李绍强.复杂肝胆管结石诊断和治疗原则[J].中国实用外科杂志.2009,29(7)：542-544.).

复杂肝胆管结石病是胆道外科中最难治疗且再手术率最高的良性疾病.复杂肝胆管结石病的基本病理改变是肝内胆管扩张与狭窄,合并胆道机械性梗阻、胆道感染和肝实质组织损害.这一病理本质贯穿于复杂肝胆管结石病病理演变的全过程,与肝胆管结石和胆道狭窄的发生发展有密切的关系.临床上有关肝胆管细胞癌的报告显示：反复多次发作的胆道感染,可能是导致胆道病变性质的改变,诱发胆管细胞癌.根据对复杂肝胆管结石病上述病理演变认识,Ong等早于1962年提出了复杂肝胆管结石病外科治疗原则：“详尽了解胆管病理改变,根除结石、狭窄及包含复发感染灶的病变肝段组织”.其方案与黄志强院士提出的“取尽结石、解除梗阻、去除病灶、通畅引流”可谓不谋而合.因为肝胆管结石病的病灶不仅是肝胆管系统内堆积的结石,往往伴有发生在肝内各级肝管中的狭窄及增生性病灶,这是治疗的核心,而外科治疗则仍是达到这一治疗目的最有效、最常用的方法.手术方案的选择必须个体化,根据肝内胆管结石的数量及分布范围、胆道狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝功能状态及患者的全身状况,制定针对性的个体化治疗方案并选择合适的手术方法.

尽管在近20年来对复杂肝胆管结石病的认识和治疗有了明显的进步,但由于其复杂的病理生理过程和术中术后容易出现严重并发症的特点,复杂肝胆管结石病的诊治仍然是困扰胆道外科医生的难题.对于复杂肝内胆管结石病患者应尽量获取详尽的患者影像学资料和肝功能评估等实验室检查资料,做好充足的术前准备工作.术前对胆道系统的解剖,肝内胆管结石的位置、分布、数量,狭窄胆管的部位、形态等应有准确的诊断评估,并且要注意有无变异的肝内胆管,特别是右后叶胆管的变异,如右后叶胆管直接汇入左肝管.对于变异的右后叶胆管结石,由于汇入的角度成锐角,单凭取石钳取石或术中胆道镜取石往往很难取净结石,这是造成术后右后叶结石残留的重要解剖因素(Mori T, Sugiyama M, Atomi Y. Gallstone disease:Management of intrahepatic stones[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol,2006,20(6):1117-1137.).同时,应充分了解既往手术情况、手术原因和方法,以及目前病变的具体情况极为重要,从而制订出再次手术的个体化外科治疗方案.任何匆忙决定的手术方案可能会导致更多次的手术可能,令病人遭受更大的痛苦.

近年来,伴随着腹腔镜技术、内镜技术及介入技术的发展应用,多种微创性治疗手段已被广泛报道,如经皮经肝穿刺胆道镜碎石术和胆道镜联合钬激光或气压弹道碎石,对一般的肝胆管结石取得了令人瞩目的疗效,但是对于复杂肝胆管结石病其术后残石率却高达20%-50%(Cheng Y F, Lee T Y, Sheen-Chen S M, et al. Treatment of complicated hepatolithiasis with intrahepatic biliary strictureby ductal dilatation and stenting:long-term results[J]. World J Surg,2000,24(6):712-716.).上述内镜治疗技术对于复杂肝胆管结石病的治疗尚有争论,仍然缺乏大宗病例证据.

目前,复杂肝胆管结石病的诊断手段主要依靠B超、CT和MR等无创性影像学检查,以明确结石的部位、大小、数量和分布情况,胆管狭窄的部位及程度,从而进行定位诊断；并结合患者肝功能状况、Oddi括约肌功能、有无肝胆管炎发作、有无梗阻性黄疸、有无肝门部胆管狭窄、有无门静脉高压症和脾肿大等综合因素制定手术方案.但由于复杂肝胆管结石病肝内胆管结石的分布广泛,同时合并不同程度的肝胆管狭窄和肝脏毁损性病变,上述各种影像学检查手段各有优势和不足,常需多种影像学检查方法的综合运用,才能做出较为全面的诊断.目前尚无一种理想的诊断方法能够同时对结石大小、数量和分布,胆管狭窄程度和长度,肝脏病理形态,以及胆管和血管的关系做出系统全面的诊断.

随着计算机科学的发展,基于CT或MRI的三维重建技术已经广泛应用于肝胆外科临床诊治活动中,其虚拟手术规划系统可以帮助肝胆外科医生在术前提前进行手术模拟操作,制定出个体化的手术方案,进而减少实际手术中的无意义损伤,提高实际手术的安全性.目前国内外已有多个数字化肝胆外科虚拟手术系统应用于临床的报道,其指导临床外科治疗效果满意.但是,数字医学技术应用于肝胆管结石病的临床研究仍处于早期应用阶段,相关文献报道不多,缺乏大宗病例临床评价证据.而且,针对大宗病例的复杂肝胆管结石病三维重建技术(3D技术)指导下外科诊疗效果的系统评价尚未见文献报道.

基于上述问题,本课题收集南方医科大学珠江医院肝胆一科2008年6月至2013年12月收治的复杂肝胆管结石病患者高质量亚毫米CT数据基础上,利用具有自主研发的腹部医学图像三维可视化系统(Medical Image Three-Dimensional Visualization System, MI-3DVS)(软件专利号：2008SRl8798),构建针对具体个体的复杂肝胆管结石病程序化3D诊疗模式,系统探讨3D技术指导下外科综合诊疗模式在复杂肝胆管结石病临床应用价值和意义.

一、复杂肝胆管结石病患者三维重建数据库系统的构建

目的：

1.优化CT数据采集方法,获取高质量复杂肝胆管结石病患者亚毫米CT数据,

2.研究基于体绘制交互的分割新算法,构建活人体复杂肝胆管结石病患者模型数据库,

3.利用ResMan临床试验公共管理平台构建复杂肝胆管结石病患者三维重建数据库系统

4.探讨复杂肝胆管结石病患者三维重建数据库系统的临床应用价值

方法：

1.研究对象：逐步收集南方医科大学珠江医院肝胆一科2008年6月至2013年12月收治的复杂肝胆管结石病患者病例资料.

2.数据采集设备：

(1)64排/256层螺旋CT-PHILIPS Brilliance(荷兰PHILIPS公司)；双筒高压注射器及造影剂(碘比乐370mgI/ml).

(2)图像后处理工作站为PHILIPS Brilliance层螺旋CT自带的Mxview工作站,

(3)南方医科大学数字医学临床中心HP刀片式服务器、高配置计算机,

(4)腹部医学图像三维可视化系统,

3.高质量肝胆管结石亚毫米CT数据采集方法参考(Fang C H, Liu J, Fan Y F, et al. Outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis based on3-dimensional reconstruction technique[J]. J Am Coll Surg,2013,217(2):280-288.).

4.复杂肝胆管结石3D模型构建方法：

(1)基于体绘制交互的图像分割算法：先进行体绘制重建,通过对窗宽和窗位的调节,得到所需胆道结构最清晰的三维图像,直接在体绘制图像上取得三维种子点,进行区域生长,同时在体绘制图像上显示生长的过程,当生长停止时可以通过人机交互,在体绘制三维图像上进行修补.特别对于*以上胆管,通过局部放大,并对断续胆管进行连接,再进行分割,可以把局部小胆管提取出来.使得组织分割,特别对肝内胆管分割更精细,达到与体绘制相同的分辨率水平.当用户满意当前分割结果时可以立即将当前的分割结果保存,并进行快速的面绘制三维重建.

(2)把基于体绘制交互的分割算法作为一个分割插件整合到腹部医学图像三维可视化系统(MI-3DVS)中,将DICOM格式的亚毫米CT数据导入到MI-3DVS中进行配准、分割、三维重建.

①肝内胆管、胰腺等腹腔脏器重建：使用区域生长法完成分割,采用面绘制方法进行脏器三维重建.

②肝内主要血管三维重建：使用基于体绘制交互的分割算法完成对亚毫米CT断层图像中的血管数据分割,采用面绘制方法进行脏器三维重建.

(3)3D模型的后处理及立体结构观察分析

通过MI-3DVS中的面数据图形处理工具对3D模型进行平滑和去噪,然后将肝内胆管系统3D模型在空间上组合和显示,通过放大、缩小、旋转可视化3D模型来观察、分析肝内胆管病变的分布特点.

5.利用ResMan临床试验公共管理平台构建复杂肝胆管结石病患者三维重建数据库系统

根据中国临床试验中心临床研究电子管理公平台(Research Manager, ResMan)指引(中国临床试验注册中心公告[J].中国循证医学杂志,2007(08)：557-558.),制定复杂肝胆管结石病3D技术指导下外科综合诊疗临床试验的管理流程.利用设计好的流程,将外科诊疗过程中记录的受试者基线资料包括人口学资料和入组时影像学检查及3D基线数据、临床外科试验过程中的实施情况、结果数据等相关资料即“复杂肝胆管结石病3D技术指导下外科综合诊疗临床试验病例记录表(case record form, CRF)',’的所有内容,基于互联网在线记录并传送到*数据库保存管理.

结果：

1.使用试验注射法采集的亚毫米CT数据图像质量高,胆道系统、肝胆管周围血管、胆道的病变显示清晰.

2.复杂肝胆管结石病患者3D模型立体感强,可清晰地再现患者肝脏的立体形态和有无肥大和萎缩；肝内一、二、*胆管树立体形态及狭窄或扩张胆管的长度和直径显示清晰,部分肝内胆管结石合并肝内胆管广泛扩张者,甚至四级胆管(亚肝段胆管)也可以得到显示；结石的大小、数量及其在肝内外胆管的分布,门静脉、肝静脉及肝动脉三套血管及其分支在肝内的立体分布等情况也清晰可见.

3.成功建立基于ResMan临床试验公共管理平台的复杂肝胆管结石病3D技术指导下外科综合诊疗公共数据库(public accessable database).实现试验研究者方便地保存和管理试验资料,免除使用纸张记录,减少集中录入数据的错误可能性和工作量,提高记录可靠性,利于提高临床试验质量.

4.复杂肝胆管结石病3D技术指导下外科综合诊疗公共数据库(public accessable database)达到中国临床试验中心的规范要求,成功完成临床试验的注册.

结论：

1.采集方法优化后的64排/256层螺旋CT可以获得高质量的复杂肝胆管结石病患者亚毫米CT数据,各级胆管系统显影良好,能够区分出微细结构的影像学特征,能满足胆管三维重建分割、三维重建的要求.

2.复杂肝胆管结石病患者3D模型能对肝内结石的分布,胆管狭窄程度和分布,肝脏病理形态改变作出准确系统全面的诊断.

3.基于ResMan I临床试验公共管理平台的复杂肝胆管结石病3D技术指导下外科综合诊疗公共数据库提高记录可靠性,利于提高复杂肝胆管结石病3D技术指导下外科综合诊疗临床试验的评价质量.

二、复杂肝胆管结石病患者3D模型在临床诊疗中的应用研究

目的：

1.探讨复杂肝胆管结石病患者3D模型对肝内病变诊断的应用价值.

2.研究复杂肝胆管结石病患者3D模型在指导复杂肝胆管结石病外科综合治疗术前规划,术式决策的应用价值.

3.研究复杂肝胆管结石病患者3D模型在指导复杂肝胆管结石病综合外科治疗的应用价值.

方法：

1.研究对象：通过南方医科大学珠江医院复杂肝胆管结石病ResMan临床试验公共管理平台(详见第一部分)提取2008年7月至2012年12月南方医科大学复杂肝胆管结石病患者131例进行回顾性研究,根据其是否施行基于3D模型指导复杂肝胆管结石病综合外科治疗,将其分为3D辅助手术组(A组)和非3D辅助手术组(B组).病例入选标准：(1)18岁以上；(2)符合复杂肝胆管结石的定义；(3)肝功能归类为Child A或B级；(4)能耐受外科治疗.

A组为施行基于3D模型指导复杂肝胆管结石病综合外科治疗,其中男30例,女47例,年龄53.1±,11.2岁,病程8个月—15年；B组为施行非3D辅助外科治疗复杂肝胆管结石病组,其中男15例,女39例,年龄54.4±,12.7岁,病程7个月—14年.两组患者在性别、年龄、术前肝功能、发病部位、有无合并肝内胆管狭窄及肝脏萎缩等的一般资料方面比较,差异无统计学意义(P>,0.05),具有可比性.

2.数据采集设备同第一部分.

3.亚毫米CT数据收集方法同第一部分.

4.复杂肝胆管结石3D模型建立方法同第一部分.

5.根据对肝内结石分布,胆管狭窄程度和分布,肝脏病理形态改变的诊断率,比较3D模型相对于B超,CT, MRI影像检查在临床诊断中的应用优势.

6.复杂肝胆管结石病患者3D模型指导术前规划,术式决策的效果评价：

(1)将重建出的复杂肝胆管结石病患者3D模型导入MI-3DVS系统中,对模型及各组成部分随意进行拆分、放大、缩小、旋转、透明等操作,通过全方位、多角度、多层次地观察各组织结构解剖特点及相互关系,明确：①结石分布的范围；②结石所在肝叶或(和)段有无萎缩；③肝内外胆管有无狭窄、狭窄的部位；④有无合并胆道畸形；⑤有无合并胆道肿瘤；⑥无结石肝叶体积的估算.此外,如果病人合并肝硬化、门静脉高压、阻塞性黄疸等,还应对肝功能代偿能力作出正确的评价.然后利用力反馈设备PHANTOM和自行开发设计的虚拟手术器械对重建模型进行各种类型的仿真手术,通过多种仿真手术方式的模拟和比较确定最终个体化外科综合治疗方案,在实际手术中提供实时指导.

(2)实际手术

观察实际手术中所见肝内外管道解剖结构与结石分布是否与3D模型一致,以及实际手术方式与仿真手术符合情况.术中常规运用胆道镜检查是否残留结石及胆管狭窄,视病情需要放置T管或肝胆管胆道支撑管以用于术后胆道引流、胆道造影及胆道镜检查.术后常规进行胆道造影或胆道镜检查以明确是否有残留结石和胆道狭窄.7.复杂肝胆管结石病患者3D模型在指导综合外科治疗的效果评价

(1)围手术期／短期疗效：实验室数据(血清转氨酶水平,血清胆红素水平,血清白蛋白水平,血清血红蛋白水平,血白细胞水平),外科手术数据(手术时间、术中失血、术中输血),结石清除率,手术并发症率和围手术期死亡率,进行评估.对潜在影响术后并发症发生的因素：性别、年龄、术前并发症,胆道手术史,肝切除术方式,胆肠吻合,术前胆红素、白蛋白水平,术前3D图像分析等,使用logistic回归模型进行统计分析.

(2)远期疗效：术后随访远期肝胆管结石和胆管炎复发率使用Kaplan-Meier方法计算和比较两组间差别.利用多因素Cox回归分析对影响复杂肝胆管结石病患者术后无症状生存的可能因素进行统计分析.8.统计学处理：

对于连续变量采用均数±,标准差表示,利用t检验进行统计分析；对于计数资料,则采用X2检验或Fisher',s精确检验统计分析.对潜在影响术后并发症发生的相关危险因素：性别、年龄、术前基础疾病、胆道手术史、肝切除术方式、胆肠吻合、术前胆红素、白蛋白水平、术前3D图像分析、术前胆道感染病史、术前基础疾病史,上述11个因素采用多变量Logistic回归分析,用向前法筛选变量,引入变量的检验水准a等于0.05.术后随访远期肝内胆管结石复发率和胆管炎复发率采用Log-rank检验比较两组间差别,采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线.利用Cox风险模型对影响复杂肝胆管结石病患者术后无症状生存的多因素进行预后分析.假设P<,0.05为差异具有统计学意义.所有统计分析均采用SpSS13.0(SPSSInc.,Chicago,IL,USA)统计学软件进行数据分析.

结果

1.复杂肝胆管结石病3D模型的临床诊断结果

通过MI-3DVS软件对复杂肝胆管结石病胆道系统和肝内胆管结石的进行精确分割和重建,A组77例患者肝脏及其内部的各管道系统等三维重建图像形象逼真、立体感强,可清晰地再现患者肝脏的立体形态和有无肥大和萎缩；肝内一、二、*胆管树立体形态及狭窄或扩张胆管的长度和直径显示清晰,部分肝内胆管结石合并肝内胆管广泛扩张者,甚至四级胆管(亚肝段胆管)也可以得到显示；结石的大小、数量及其在肝内外胆管的分布,门静脉、肝静脉及肝动脉三套血管及其分支在肝内的立体分布等情况也清晰显示.

复杂肝胆管结石病3D模型对肝内胆道狭窄病变的显示率明显高于MRCP, B超、CT,(3D vs. CT,81.8%vs.31.3%, P等于0.000,3D vs. MRCP,81.8%vs.58.8%,P等于0.039).在肝脏组织病变的诊断上,复杂肝胆管结石病3D模型诊断显示效果也优于MRCP和B超(3D vs. US,98.7%vs.45.4%, P等于0.000,3D vs. MRI/MRCP,98.7%vs.82.4%, P等于0.018).3D模型在肝内胆管结石的大小、数量及其在肝内外胆管的分布显示率与MRCP, B超、CT无明显差别.

2.复杂肝胆管结石病3D模型指导术前规划,术式决策的临床结果

(1)3D模型指导术前规划

在MI-3DVS中,通过力反馈设备PHANTOM和虚拟手术器械可方便地对复杂肝胆管结石3D模型进行各种类型的仿真模拟手术规划,包括胆管探查取石术,肝切除术等.通过个体化肝脏分段可准确对结石及胆管狭窄进行定位,术前肝脏体积测量能准确估算肝切除术后残肝体积以规避术后肝功能衰竭发生.可视化仿真手术规划观察肝切除平面内重要血管、胆管及结石的解剖关系,通过多个手术方案的优化筛选确定最佳个体化手术方案.A组77例患者术前规划方案为：1例行胆管探查取石术(包括胆总管切开取石术、肝内胆管切开取石术、狭窄胆管整形术、胆肠吻合术),76例行肝切除术为主的外科手术(包括各种术式的肝部分切除术、肝内外胆管切开取石术、经肝断面胆管探查取石术、术中纤维胆道镜／胆道硬镜取石术、狭窄胆管整形术、胆管支撑管支持引流术、胆肠吻合术).

(2)实际手术

A组77例患者中l例行胆管探查取石术(包括胆总管切开取石术、肝内胆管切开取石术、狭窄胆管整形术、胆肠吻合术),76例行肝切除术为主的外科手术(包括各种术式的肝部分切除术、肝内外胆管切开取石术、经肝断面胆管探查取石术、狭窄胆管整形术、胆管支撑管支持引流术、胆肠吻合术),与3D模型指导的术前规划相一致.

3.复杂肝胆管结石病3D模型在指导综合外科治疗的评价结果

1.术中手术诊疗效果评价

A组与B组在手术时间、术中输血量、术中出血量和肝脏血流阻断时间的统计比较结果分别为：(269.7±,83.0min vs.315.6±,81.7min, P等于0.002),(77.9±,169.0mL vs.192.6±,229.7mL, P等于0.002),(411±,107.9mL vs.517.2±,179.4mL, P等于0.015)和(12.7±,3.2min vs.17.3±,4.0min,P等于0.001).A组有1例患者合并肝内胆管细胞癌,与术前3D模型诊断一致.

2.术后早期诊疗效果评价

A组与B组在即刻残石率和最终残石率的统计比较结果分别为：(7.8%vs.38.9%,P<,0.001)和(5.2%vs.18.5%,P等于0.015).两组共有25例病人发生结石残留,其中A组6例,B组21例.两组最终结石清除率分别为94.8%和81.5%.两组术后经胆道造影检查证实肝内胆管狭窄残留率分别为(7.8%vs.35.2%,P<,0.001).术后并发症方面,两组间术后常见的并发症统计比较结果为：胸腔积液(13%vs.33.3%,P等于0.005),,伤口感染(7.8%vs.20.4%,P等于0.035)和肝功能能障碍(2.6%vs.16.7%,P等于0.004).A组与B组术后白蛋白水平比较结果为(38.7±,3.0g/L vs.36.9±,4.8g/L,P等于0.024).对影响术后并发症(包括切口感染、肺部感染、胸腔积液、膈下感染、肝脓肿、胆瘘、肠瘘、上消化道出血、胆道出血和肝肾综合征等)发生的潜在相关危险因素进行logistic回归分析提示：用向前法筛选变量,引入变量的检验水准α等于0.05,在所有的11个考察的有关临床术后并发症发生相关因素,合并胆肠吻合术(OR等于2.493,P等于0.039,95%CI等于1.046-5.943)为术后并发症发生的潜在

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