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李正球
(湘潭市韶山医院 湖南韶山 411300)
【摘 要】目的 对比髁钢板与LISS钢板治疗股骨远端骨折的疗效.方法 收集2008年6月至2010年9月湖南省湘潭市韶山医院收治的35例患者分别采用髁钢板（19例）与LISS钢板（16例）内固定治疗进行比较.结果 LISS钢板组手术时间、术中出血量及骨折愈合时间均优于髁钢板组,比较差异有统计学意义（P<,0.05）.采用（HSS）对膝关节功能评估,LISS钢板组优良率为87.5%,髁钢板组为78.9%,差异无统计学意义（P>,0.05）.结论 LISS钢板治疗股骨远端骨折疗效满意.
【关键词】股骨骨折 骨折固定术
【中图分类号】 R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1674-0742(2011)03(a)-0000-00
1. 资料与方法
1.1 一般资料
2008年6月至2010年9月湖南省湘潭市韶山医院收治的股骨远端骨折患者35例,分为髁钢板组和LISS钢板组进行治疗.
髁钢板组19例,男15例,女4例；年龄24～58岁,中位年龄37.5岁；左侧8例,右侧11例；闭合性骨折16例,开放性骨折3例受伤至手术时间平均为7.2d；AO/ASIF分型为A3型9例,C2型6例,C3型4例合并颅脑损伤2例,肋骨骨折1例,上肢骨折2例,膝关节半月板损伤2例.LISS钢板组16例,男12例,女4例；年龄22～56岁,中位年龄34.5岁；左侧5例,右侧11例；闭合性骨折13例,开放性骨折3例；受伤至手术时间平均为8 d；采用国际内固定研究协会（AO/ASIF）分型为A3型5例；C2型7例；C3型4例；合并肋骨骨折2例,内踝骨折1例,脾破裂1例,内侧副韧带股骨止点撕脱骨折1例,神经血管损伤1例.两组患者一般情况比较差异无统计学意义,具有可比性.
1.2 方法
1.2.1术前处理
均行X线检查,必要时行CT三维重建.予以胫骨结节或跟骨牵引,同时予以消肿、止血及抗休克治疗.对于开放性骨折一期清创,闭合切口,应用抗菌药物抗感染,伤后2周全身及局部情况稳定后予以二期手术内固定.
1.2.2手术方法
LISS钢板固定组：采用髌旁外侧入路,显露股骨远端及股骨髁,直视下复位股骨髁间骨折,予临时固定.C臂机监视下闭合复位和间接复位整复髁上骨折,沿股外侧肌深面紧贴骨膜插入已装配好的LISS钢板,在骨折远近端插入定位导针,经皮于骨折两端拧入3～5枚自攻锁定螺钉.冲洗切口,放置负压引流,逐层缝合切口.髁钢板定组：取股骨下段外侧切口,显露关节面,采用克氏针或可吸收钉固定股骨髁冠状面骨折（前后髁骨折）,整复股骨内外侧髁,克氏针临时固定内外髁及碎骨片,恢复下肢正常力线及解剖关系,于股骨远端外侧放置髁钢板,髁部以松质骨螺钉固定,骨折近端以3～4枚皮质骨螺钉固定.粉碎性骨折伴有骨缺损者均取同侧自体髂骨植骨[1],对于合并神经血管韧带损伤一并予以处理.关闭切口前,被动活动膝关节,检查内固定物的牢固性,以便指导术后功能锻炼.冲洗切口放置负压引流,逐层缝合切口.
1.3 术后处理
术后24～48 h拔出引流管,术后第3天开始使用低分子肝素预防深静脉血栓形成,术后24 h后鼓励患者主动股四头肌等长收缩训练.对于无血管神经损伤者术后3～7d行CPM机锻炼膝关节活动度,术后2周拄双拐下地不负重活动,术后6～8周根据骨折愈合情况逐步由部分负重过度到全部负重.对于严重粉碎性骨折或内固定不可靠者采用支具辅助外固定,酌情延长卧床时间.骨折愈合前每4周复查X片1次.
股骨颈骨折:股骨颈骨折术后2年骨折但头坏死的功能
1.4 统计方法
采用SPSS 13.0分析,采用均数t检验.P<,0.05为差异有统计学意义.
2. 结果
两组患者均获9～34个月随访,平均17个月.术后切口均Ⅰ期愈合,无感染、骨不连及钢板松动断裂等并发症发生.LISS钢板组手术时间、术中出血量及骨折愈合时间分别为（143±21）min、（540±95）mL及（143.5±16.8）d,髁钢板组为（125±35）min、（750±120）mL及（173.3±21.4）d,比较差异均有统计学意义（t等于3.427、6.425、4.885,P<,0.05）.髁钢板组1例C3型骨折患者术后2个月部分负重后出现15（°）膝内翻畸形,经治疗后纠正.按美国纽约特种外科医院膝关节功能评分法（HSS）对患者术后膝关节功能恢复情况进行评估,LISS钢板组优10例,良4例,可2例,优良率87.5%；髁钢板组优9例,良6例,可4例,优良率78.9%.两组优良率比较差异无统计学意义（x2等于0.24,P>,0.05）.
3. 讨论
股骨远端骨折具有以下特点：(1)骨折临近膝关节,多为关节内骨折,术后容易并发创伤性关节炎.(2)骨折多为粉碎性,骨折后常有压缩及骨缺损,若缺乏坚强内固定支撑,负重后可出现关节面塌陷及股骨髁移位现象.本研究1例C3型骨折术后出现膝内翻畸形.(3)破坏了伸膝装置,导致术后股四头肌、关节内广泛粘连,影响膝关节屈伸功能.(4)骨折后移位明显,复位困难,且常伴有腘窝血管神经损伤、内侧副韧带损伤、前交叉韧带以及半月板损伤,使得骨折治疗更为复杂.
股骨远端骨折治疗强调解剖复位、坚强内固定及早期功能锻炼.由于股骨远端特殊的解剖外型及可供固定范围有限,内固定物的选择直接影响到患者治疗效果.临床上股骨远端骨折的内固定器械由早期的角钢板、动力髁(DCS)发展到逆行交锁髓内钉、股骨髁钢板及LISS钢板.逆行交锁髓内钉属于中心型内固定,对于股骨远端A型、C1型及部分C2型骨折具有良好疗效,但对于股骨远端C3型骨折,股骨髁冠状面骨折则难以奏效[2].股骨髁钢板为解剖型设计,具有左右之分,钢板远端宽大,呈95（°）弧形向外,与股骨远端能很好的贴附,无需术中塑形,配合松质骨螺钉的使用,能为骨折提供多平面三维立体支撑,同时可根据股骨髁上骨折部位选择不同长度钢板.股骨髁钢板与松质骨螺钉联合几乎适合于所有类型股骨远端复杂性骨折,但需广泛切开直接暴露骨折端,血运破坏严重,在骨折固定过程中也存在一期、二期复位丢失,术后应力遮挡以及钢板螺钉断裂等问题[3].本研究髁钢板组1例出现了15（°）膝内翻畸形,可能与骨折粉碎程度及二期复位丢失有密切关联.
LISS钢板做为一种新型内固定材料,其主要优势基于以下两方面：(1)解剖型设计,符合股骨下段生理性曲度,无需塑形,钢板远侧端有7个具有成角稳定性的锁定螺钉孔,能使远侧骨折端得到充分固定；(2)对于股骨干与干骺端骨折在复位过程中不需要切开,只需在股外侧肌内面紧贴骨膜插入,经皮拧入锁定螺钉固定骨折近端.其稳定性主要通过螺钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持,能有效降低骨折一期、二期复位丢失的风险,同时具有良好的骨把持力,特别适用于骨质疏松及骨质条件差的患者.LISS钢板置入不暴露骨折端,不强调钢板与骨折的绝对贴附,保护了骨折端的血运,降低了术后感染风险,减轻了术后疼痛,提高了骨折愈合率.
本研究LISS钢板组无一例出现术后复位丢失、内固定松动断裂等并发症,优良87.5%,与其他报道相一致[1,4].LISS钢板组手术时间、术中出血量及骨折愈合时间均要优于髁钢板组,比较差异均有统计学意义（P<,0.05）.
参考文献：
[1] 孙永建,黄潮桐,裴国献,等.拉力螺丝钉配合髁支持钢板治疗股骨远端粉碎性骨折[J].中国矫形外科杂志,2004,12(2):176～178.
[2] 任庆峰.股骨逆行交锁钉治疗股骨远端骨折[J].中国社区医生,2009,12.
[3] 刘英民,刘钰等.股骨髁部骨折四种内固定方法的疗效分析.中国煤炭工业医学杂志,2008,09,11～09.
[4] 季海龙,丁祖泉等.LISS钢板治疗股骨远端骨折有限元建模及分析.生物医学工程学进展,2010,31.
【收稿日期】2010-11-18
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