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摘 要：临床上针对这些重症心肌炎及其严重的并发症,除了常规的内科治疗以外,还采取一系列介入及其他辅助技术协助疾病的治疗,如呼吸机正压通气、主动脉内球囊反搏治疗等,大大提高了抢救的成功率.这些新的治疗方法的出现需要相应护理工作的配合,护理人员必颓懂得相应医疗手段的基本工作原理、观察及护理要点,同时要注重“以人为本”的整体护理理念,做好病人以及家属的心理护理工作,促进疾病康复,减轻病人的痛苦.
关键词：急性重症病毒性心肌炎；呼吸机正压通气；主动脉内球囊反搏
急性重症病毒性心肌炎（暴发性心肌炎）是一组危及病人生命的严重心肌损害性疾病,多为突然发生心力衰竭、心源性休克、阿一斯综合征、急性肾衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心包炎等一项或多项表现.因其病情变化快、病程短,如抢救不及时,病人可在数小时内死亡,早期病死率为11.2%.我院于2003年1月-2008年12月共收治重症心肌炎50例,其中有16例心肌炎急性重症病毒性心肌炎合并心力衰竭及心源性休克的病人,经过及时诊断、争分夺秒地抢救、严密病情监护及精心护理,效果满意,现将护理体会报道如下.
1.临床资料
1.1 一般资料2003年1月-2008年12月本院共收治16例心肌炎病人,其中男10例,女6例；年龄20岁～45岁；既往身体健康,追问病史,入院前1周—2周9例有上呼吸道感染史,表现为发热、咽痛、咳嗽等症状；7例有消化道感染史,表现为腹痛、腹泻、发热等症状.所有病人均未予重视,照常工作和运动.所有病人入院时均出现心力衰竭及心源性休克症状：自觉头晕、胸闷、心悸、尿少,血压低于80/40 mmHg(l mmHg等于0.133kPa)．心率>,100/min,四肢湿冷；其中4例病人伴有明显胸痛类似心肌梗死症状,经急诊冠状动脉造影未发现血管病变,确诊为急性重症心肌炎.
1.2实验室检查和心电图表现实验室检查：心肌酶均显著增高,天门冬酸氨基转移酶97 U—1 573 U/L,肌酸激酶134 U/L—1 617U/L,肌酸激酶同工酶76U/L—144U/L,乳酸脱氢酶366 U/L～3 312 U/L,丙氨酸氨基转移酶223 U/L—928 U/L,心肌酶检查在起病第1天～第3天最高.4例病人Tnl、TnT显著增高（高于正常值上限60倍～180倍）,脑钠素359 pg/mL—6 98pg/mL．3例流感病毒B阳性,8例柯萨奇病毒IgM抗体阳性.心电图表现；7例心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背抬高0.2 mV～O.5 mV,I、aVL导联ST段压低0.1 mV—O.3 mV,均有病理性Q波,随后出现相应导联T波倒置.X线、超声波检查都未见心脏扩大.心肌核素检查结果呈小灶性心肌缺血,符合心肌炎表现.
1.3治疗及预后其中1例病人在人院当天抢救无效死亡,其余病人均予气管插管接呼吸机辅助呼吸及配合主动脉内球囊反搏(IABP)改善心力衰竭及休克症状,使用3 d～5 d；均予持续中心静脉压监测,配合激素、抗病毒、抗生索、能量合剂、FDP、利尿、血管活性药物等控制心力衰竭及心源性休克等综合治疗,治疗1周后病情明显好转,心肌酶学趋于正常；平均住院约4周后15例病人康复出院.
2.护理体会
2.1充分的急救物品准备和实施快速有效的急救措施是提高抢救成功率的根本保证 重症病毒性心肌炎病人常急诊入院,护士在接到急诊室的电话通知后,迅速准备好CCU的床单位、氧气装置、吸痰装置、心电监护仪、除颤仪、临时起搏器、呼吸机、IABP机及急救车,并保证急救器械处于完好功能状态.病人到达病区后,需3人～4人托病人过监护床（避免病人自主用力）,迅速予休克体位、中一高流量面罩吸氧、连接心电监护（最好是带有除颤功能的监护仪）；迅速在上、下肢建立静脉通道,均留置Y型静脉套管针,及时、准确执行医嘱；协助医生行锁骨下静脉穿刺术,连接压力换能器予持续中心静脉压监测；协助麻醉科医生行气管插管接呼吸机辅助呼吸；协助医生行股动脉穿刺接IABP机进行球囊反搏治疗.
2.2严密观察生命体征、及时发现细微病情变化是提高抢救成功率的基础 由于病毒本身及病毒所致的自身免疫导致心肌细胞的变性坏死、缺血导致心排血量降低,心肌收缩力减弱引起的心力衰竭及心源性休克,所以必须严密监测生命体征,尤其是血压、意识、心律、心率、呼吸、尿量监测是重瘟病毒性心肌炎合并心力衰竭及心源性休克病人护理重点之一.根据血压情况及时调整多巴胺等药物用量,所有输液路径必须保持通畅,并使用输液泵或静脉推注泵控制速度,以免加重心力衰竭及保证药物入量的准确性.严密观察心律及心率情况,因为尖端扭转型室速或室颤等恶性心律失常是急性重症病毒性心肌炎常见的致死症状之一,一旦出现必须马上以电除颤处理,本组病例无一例出现心律失常.准确记录24 h出入量,尤其是尿量情况,为医生用药提供准确依据；常规予缓泻剂口服,保持大便通常,瞩病人勿用力大便,以免加重心力衰竭症状.以合适体位保持呼吸道通常,密切观察意识变化,3例病人出现烦躁不安,予加床栏,约束带约束四肢,以保证病人安全.
2.3保持各种特殊治疗管道——病人“生命管道”的通畅,确保各种治疗的安全、有效进行
2.3.1呼吸机正压通气治疗及其管道的护理 呼吸机正压通气(PEEP 2 cmH20—5 cmH2O)治疗在重度急性左心衰竭治疗中的价值得到了证实,已经成为抢救重症急性左心衰竭的有效措施.Fedullo等研究结果认为,呼吸机对于改善左心衰竭病人的血流动力学改变是有益的：可以减少呼吸做功,缓解呼吸困难,降低氧耗量,迅速纠正低氧血症和酸中毒,而PEEP可同时使部分中心血容量转入周围静脉系统,从而使扩张的左室舒张末容量下降,有利于改善心力衰竭,提高存活率.国内报道,PEEP 2 cmH20—5 cmH20不仅肺毛细血管楔压明显下降,而且对血压无明显影响.使用呼吸机治疗期间,除了按常规护理外,尤其要保持管道固定、通畅、湿化瓶的加温及湿化,密切观察各参数的情况,定期遵医嘱抽动脉血查血气分析,加强口腔护理,防止呼吸道感染,痰多时及时抽吸并注意无菌操作.因为病人身上管道较多,且呼吸机治疗期间不能以语言表达自己的意愿,故允许一名家属陪伴,鼓励病人用手势或文字与医护人员交流.应多关心病人,加强生活护理,每2h翻身叩背1次,防止压疮.病人因气管插管不能自主进食,予停留胃管定时鼻饲,保证营养的摄入.每日鼻饲3次,每次200 mL,鼻饲前后应检查呼吸机气囊是否呈充盈状态,鼻饲后拾高床头(25°—30°)1 h,以防止反流.
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2.3.2 IABP反搏治疗及其护理重症心肌炎合并心源性休克是病毒严重损伤心脏导致心脏泵衰竭引起的原发性心输出量减低,使维持生命的器官得不到足够血液灌注而产生的临床综合征.IABP的应用能有效改善心功能,提高心输出量和终末器官灌注.护理人员必须熟悉IABP仪工作原理、报警系统及常规处理,严密监测及记录IABP波形及各种压力数值的情况,观察反搏效果.导管必须妥善固定,防止导管移位、打折或断开；保持IABP管道通畅,每1h予4%肝素稀释液(肝素12 500U+生理盐水500 mL)10 mL冲管；治疗期间病人要绝对卧床,可取平卧位、半卧位(小于450)或侧卧位（侧向穿刺侧）；穿刺侧下肢伸直,胭窝下方置一枕头（不超过15°）,避免过度弯曲,定时予被动的肌肉运动,防止血栓形成.做好IABP并发症的观察及护理：在反搏期间,每th观察双下肢皮肤色泽、温度、感觉及足背动脉搏动情况,并在搏动明显处做好记号,定时、定位对比；做好出血的观察：密切观察病人有无鼻出血、牙龈出血、皮下出血点、大小便颜色及局部伤口有无渗血等,予留置针进行静脉抽血,定期监测凝血四项及活化凝血时间（ACT值）,遵医嘱准确使用抗凝剂,发现异常及时通知医生处理,进行动脉血气分析时可分离反搏导管抽动脉血,避免反复穿刺导致血肿,并避免在同一侧肢体反复测量血压,避免不必要的肌肉注射；防止局部感染,严格遵守无菌操作规程,防止大小便污染穿刺口,注意病人体温变化,穿刺口予每日换药,发现有渗血时需及时更换敷料,观察穿刺口有无红、肿、热、痛等感染现象,根据医嘱合理使用抗生素；注意气囊破裂：这是最为严重的并发症,气囊破裂时可见血液从导管流至安全室内,反搏波明显变小或消失,或同时出现报警,此时应立即通知医生,停止反搏,更换气囊导管.由于护理措施得当,治疗过程顺利,无一例病人出现并发症.
2.3.3保持静脉管道通畅持续监测中心静脉压(CVP),为病人的正确治疗起到了决定性的指导意义.对于危重病人来说,时间就是生命.必须争分夺秒地实施救治,静脉管路通畅是抢救成功的先决条件,除了常规予留置Y型留置针外,协助医生进行锁骨下静脉穿刺（采用双腔锁穿管）,一端可以保证及时用药,另一端导管末端通过延长管和三通接头与测压鼓、压力换能器和监护仪相连,进行持续的中心静脉压监测.CVP是反映心功能和血容量的重要指标,CVP监测在危重病人的抢救中可起到指导作用.中心静脉压正常值为6 cmH20—12 cmH20,但应当注意,不能孤立地观察其变化,必须结合动脉压、脉搏、毛细血管充盈度、尿量及临床征象进行综合分析.护理上应注意确保管道通畅、测压装置与导管接头应连接紧密,妥善固定,以防滑脱；记录导管在体外的刻度以防止脱出或过深而导致心律失常的发生；确保压力换能器与右心房（腋中线与第4肋间交叉点）处于同一水平,每次测压前应调定零点,病人改变体位时须及时调整零点以避免误差；排除干扰因素：机械正压通气时,胸内压增高,测得CVP值也偏高,因此测压时在病情允许的情况下暂时脱开呼吸机,咳嗽、呕吐、抽搐、烦躁或用力时均影响CVP水平,应在病人安静10 min～15 min后再测定；防止穿刺口感染,并观察穿刺口有无红、肿、热、痛等感染征象,必要时换药的同时穿刺口予百多邦软膏外擦.
2.3.4加强基础护理、注重心理护理及健康教育,促进疾病康复强调卧床休息的重要性.卧床休息是减轻心脏负荷的最好方法,也是病毒性心肌炎急性期的重要治疗措施.卧床期间,协助一切生活护理,以防发生压疮、静脉血栓、肺栓塞、坠积性肺炎等并发症.病人绝对卧床休息直至症状消失、血液生化指标等恢复正常后方可逐渐增加活动量,先床上活动,再循序渐进增加活动量；出院后休息6个月左右可逐步从事轻体力工作,1年内避免剧烈运动、重体力劳动,做好避孕措施,注意保暖,防止感冒.饮食宜少量多餐,给予高蛋白、高维生素易消化半流质食物,再过渡到软食,多进食富含维生素C、粗纤维的蔬菜、水果,避免过饱及刺激性食物,戒烟、酒.
注重心理护理,实行心理护理的急性病毒性心肌炎病人预后良好.急性重症病毒性心肌炎病人由于均为青壮年、发病极为突然、病情变化快且来势凶猛,病人及家属缺乏疾病相关知识、担心预后、对住院环境陌生及病人伴随的不适症状等,均使病人及家属出现恐惧、焦虑、高度紧张等心理反应.因此,护理人员应做好安慰解释工作,向病人及家属讲明重症病毒性心肌炎的病程特点及目前的救治水平,及时把病情、治疗及护理消息反馈给病人及家属,并列举同种疾病预后良好的病例,树立战胜疾病的信心,正确面对现实.有的放矢的心理护理、熟练的护理技术、贴心的语言可以消除病人及家属的心理压力,避免一切不良精神刺激,对减轻病人的症状和身体康复起重要作用.
3.小结
重症病毒性心肌炎一经诊断应立即入住CCU,实施绝对卧床休息、吸氧、心电监护、建立静脉通道等快速和有效的急救处置,准确、及时执行医嘱,采集标本及时送检,严密观察病情、生命体征变化,观察用药反应,保持各管道通畅.护士应具有娴熟的护理技术,掌握呼吸机、IABP仪等抢救器械的使用与护理.另外,加强心理护理,完善生活护理,做好健康指导,可提高抢救成功率,防止疾病恶化或演变.
总结：本文是一篇关于病人心肌炎论文范文，可作为相关选题参考,和写作参考文献。
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