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【摘 要】阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征以阻塞为主,伴打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状,是高血压病、冠心病、脑血管疾病、糖尿病、肺心病等疾病的独立发病因素.重度OSAHS治疗以无创气道正压通气治疗为主,目前尚无疗效确切的药物治疗,依据中医“久病从瘀”之说,从中医认识、病理因素、病因病机、辨证论治等方面进行分析,探讨重度OSAHS的中医治疗.
【关键词】睡眠呼吸暂停；阻塞性；血瘀；辨证论治
【中图分类号】R56【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2015)05-0047-03
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)是指每夜7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上或AHI≥5次/小时,睡眠呼吸暂停事件以阻塞为主,伴打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状.根据AHI和夜间SaO2,将OSAHS分为轻、中、重度［1］.研究证明,OSAHS已成为高血压病、冠心病、脑血管疾病、糖尿病、肺心病等疾病的独立发病因素［2］.重度OSAHS治疗以无创气道正压通气治疗为主,目前尚无疗效确切的药物治疗［1］,中医辨证论治具有一定优势,现依据中医“久病从瘀”之说,探讨重度OSAHS的中医治疗.
1.中医认识
中医学对本病没有专门记载,但其临床所表现的“睡眠时打鼾、白天嗜睡、乏力、睡不解乏”等症状类似于中医学“鼾眠”、“鼻鼾”、“嗜睡”、“嗜卧”、“但欲寐”等的描述［3］.《素问·诊要经终论》第１６篇中首提“嗜卧”名.东汉时期张仲景所著的《伤寒论·辨太阳病脉证并治第一》云：“风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出等［４］”,这里首先提出了鼾声呼吸现象,并指出在外感热性病危重症中可见到.这虽与睡眠中打鼾不完全相同,但对鼾声呼吸有了初步认识.对打鼾做出明确定义的是隋代巢元方在《诸病源候论·鼾眠候》中描述的“鼾眠者,眠里咽喉间有声也.人喉咙上下也,气血若调,虽痞寐不妨宣畅,气有不和,则冲击咽喉,涩而不利亦作声”.
2.病理因素
叶天士认为“初病在气,久病在血”,血瘀是该病的其中的一个病理因素,血瘀阻络,血行不畅,易与痰、湿、热、气互为交阻,互为因果,使病情加重.
现代医学已证实OSAHS患者存在血液高粘状态,目前的研究支持血瘀证伴有血小板聚集性亢进,血小板活化因子释放增加,有血栓形成倾向,纤容系统活性下降等病理变化［5］.另有部分研究认为,瘀血证除与上述病理异常有关外,还与血管内皮细胞的损伤、动脉粥样硬化、局部缺血缺氧、血栓形成、微循环障碍、炎症病理过程、免疫功能障碍、结缔组织代谢异常、细胞增殖性病变、内脏病理肿大、内脏及肢体血流量分布异常等病理变化过程有关［6］.
Choi等［7］报道重度OSAHS患者( AHI>, 30)红细胞数量比轻中度OSAHS患者或是正常对照组明显增多(P<,0.01).罗国仕［8］认为降低血粘度,是防治OSAHS并发症的重要措施.冯惠平［9］等研究表明OSAHS患者存在血小板活化、高凝状态、继发纤溶亢进等变化,在OSAHS患者心脑血管栓塞性并发症高发病率中起作用,并增加其动脉粥样硬化的危险.王敏洲等［10］研究发现OSAHS患者多并发红细胞增多,导致血液粘稠或易形成血栓.肥胖伴OSAHS患者多有微循环障碍.中医理论认为上述病理改变为血瘀阻滞而成.可见血瘀为本病的重要病理因素.
3.病因病机
3.1先天禀赋不足如先天性鼻中隔偏曲、下颌后缩、小颌畸形等,导致气道不畅,气滞痰凝,气滞则血瘀.
3.2饮食不节过食肥甘厚腻或饮酒无度,致脾失健运,痰湿内生,上阻于气道,痰气交结,肺气不利,痰湿壅塞日久,气机不畅,则致血脉瘀滞,痰、湿、气、血交阻,互为因果,导致病情进一步发展,并发其他病证.
3.3嗜烟日久烟乃辛热之品,易耗伤肺津.嗜烟成性,肺焦津伤,肺气不利,肺失宣肃,且热灼津为痰,痰热交阻,气滞血瘀痰凝,壅塞气道而作鼾.
3.4外感六淫感受风温热邪伤阴耗气,灼津成痰,咽喉肿胀壅塞,气血痹阻,或感受风寒湿之邪,引动痰湿,皆可诱发或加重本病.
3.5情志失调情怀不遂,忧思气结,肝失调达,气机疏泄失常,肺气闭阻；或思虑劳逸伤脾,脾胃受伤,纳运失常,湿从内生,聚而为痰.气滞痰凝相互影响,肺气不利,鼾声阵作.
3.6久病体虚久病失治误治,肺脾肾三脏俱损,肺主气,司呼吸,肺气不利,气失所主,津液失布而成痰；肾司开阖,肾阳蒸化水液,肾阳不足,开阖不利,水湿上泛,亦可聚而成痰；命门火衰,脾阳不得温运,水谷精微不得转化输布,可生湿成痰；肾阴亏耗,虚火内灼,亦可炼液成痰.痰湿日久,阻滞经脉,形成血瘀,以致痰瘀互结,可致病情加重.
OSAHS患者早期以痰湿证为主要表现,中期以痰瘀互结为主,后期则是脏腑虚损与痰瘀并见［11］.
4.辨证论治
OSAHS患者与中医体质相关性分析显示,随着OSAHS患者的严重程度增加,痰湿质、血瘀质的例数百分比显著增高(P<,0.05 ) ［12］.研究表明轻度与中度的病例在各证型组的分布比较,差异无显著性意义(P>,0．05) ,但是重度病例在痰瘀互结型所占的比例要高于其他症型,差异有显著性意义(P<,0．05)［13］.苗青等［14］对80例睡眠呼吸暂停综合征患者中医证候分析研究得出,轻度患者以痰证为主；中度患者以痰证和瘀证为主,多见痰瘀互结、痰瘀化热伤气伤津、气阴两虚等；重度患者则血瘀证明显增多,且多伴有气阴两虚和阳虚.
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4.1化痰祛瘀、痰瘀同治痰邪是OSAHS的主要病理因素,贯穿OSAHS整个过程.痰郁日久化火,则痰热互结,阻遏气机,痰阻气滞,气滞致血运不畅脉络壅塞而成瘀血,故重度OSAHS痰瘀互结较为多见.目前认为痰瘀互结是OSAHS病情加重及产生各类并发症的重要原因,故在治疗当中,化痰祛瘀的运用亦为治疗本病的重点.临床研究表明,应用化痰祛瘀法治疗重度OSAHS具有一定疗效,可明显减轻临床症状,改善AHI最低SaO2、最长呼吸暂停时间等指标［15］.
4.2活血化瘀、疏利气机OSAHS可导致睡眠结构紊乱、工作效率降低,严重的可影响患者的生活质量,并可伴发抑郁等情感障碍［16］.研究发现在OSAHS患者中抑郁的发生率随着OSAHS的严重度增加而增加,病情越重,对患者的心理影响越大,患者的心理压力越大,疾病恢复起来越慢,久而久之又形成恶性循环［17］.中医认为情志不遂,忧思气结,可致肝失调达,气机疏泄失常,气机逆乱,气血失调,气血运行不畅,气滞血瘀.依据辩证,可予活血化瘀、疏利气机治疗,方选越鞠丸合桃红四物汤加减［11］.
4.3补虚扶正、标本兼治多数医家认为OSAHS的主要病机是虚实兼夹,多为本虚标实.虚证为肺脾肾气虚或阳虚多见,扶正有助于祛邪,正气盛则邪不可干；实证为痰证、瘀证.《证治汇补·痰证》云:“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”.《景岳全书·痰饮》云:“痰即水也,其本在肾,其标在脾”,明确指出,痰之本水也,源于肾,发于脾.可见肺脾肾三脏与痰湿的形成密切相关,肺脾肾虚既可致阴津水液凝聚成痰,又可日久损及肾阳、心阳,失却推动、温煦作用,晚期可阳损及阴,阴阳俱损.因此在临证应用化痰活血法时,应与补虚扶正相结合,宗其治病求本原则.肺脾肾亏、痰瘀交阻者治以益肾健脾、祛瘀除痰,方用金水六君煎化裁；心肺两虚者治以温心阳、益肺气、运神机,方用麻黄附子细辛汤合参脉散加减；肺肾亏虚者治以益肺肾、开神窍,方用金匮肾气丸加味［18］.肺气虚弱患者选用沙参麦冬汤、补肺汤治疗,理肺可选二陈汤加味,健脾可选六君子汤化裁,肾阳虚偏重者可选金匮肾气丸,阴虚偏重者六味地黄丸加减.
5.结语
OSAHS在成年人中患病率较高,已被证实是高血压［19］等多种全身疾患的独立危险因素.重度OSAHS患者可合并心脑肺血管病变乃至多脏器损害,严重危害患者的健康.目前重度OSAHS治疗以无创气道正压通气治疗为主,西医尚无疗效确切的药物治疗,中医有“久病从瘀”,“久病入络”之说,运用活血化瘀药物可改善微循环及血液的高凝状态.对重度OSAHS患者从化痰祛瘀、痰瘀同治；活血化瘀、疏利气机；补虚扶正、标本兼治三方面进行中医辩证论治,辅助治疗,以期能减轻临床症状,减少并发症的发生,提高患者生活质量.
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(收稿日期：2014.12.02)
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