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肺炎护理论文范文参考 肺炎护理毕业论文范文[精选]有关写作资料

主题:肺炎护理 下载地址:论文doc下载 原创作者:原创作者未知 评分:9.0分 更新时间: 2024-01-18

肺炎护理论文范文

论文

目录

  1. 第一篇肺炎护理论文范文参考:降低呼吸机相关性肺炎的循证护理认知与实践的现状调查及对策研究
  2. 第二篇肺炎护理论文样文:新生儿重症监护病房感染防治及早期预警的研究与探讨
  3. 第三篇肺炎护理论文范文模板:优化有创机械通气新生儿气管内吸痰的研究
  4. 第四篇肺炎护理论文范例:PCT、Th17/Treg在心脏术后VAP中的表达及临床相关性研究
  5. 第五篇肺炎护理论文范文格式:基于数据挖掘的三承气汤证研究

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第一篇肺炎护理论文范文参考:降低呼吸机相关性肺炎的循证护理认知与实践的现状调查及对策研究

研究背景和目的

重症监护室(Intensive Care Unit, ICU)是对危重症患者提供生理功能严密监测及有效及时的诊治的场所,其中呼吸机辅助的机械通气已成为危重症患者呼吸支持的一种常用治疗及生命支持手段.目前,机械通气在ICU中使用非常普遍.Esteban等2000年通过对北美、南美、西班牙和葡萄牙的412个内科、外科ICU病人情况的大型调查显示,ICU患者中39%接受机械通气治疗.但是在使用呼吸机进行机械通气时,患者可能会发生一些通气相关性并发症,呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)就是其中的一种并发症.

随着人们对机械通气研究的逐步深入,降低通气相关性并发症和易于脱机的机械通气策略已经使诸多危重患者受益,但是VAP感染率仍居高不下.研究发现接受机械通气患者中VAP的发生率为8%-28%,死亡率可达24%-76%,死亡风险增加了2-10倍.VAP可使机械通气时间延长10-32天,ICU住院时间延长9天,额外增加医疗费用约US$40000.

降低VAP的措施越来越受到重视,世界各国家各组织纷纷发布了降低VAP的相关指南,如2004年由加拿大危重病学会和危重病临床试验组的联合组成的一个专家委员会制定了以循证医学为依据的VAP临床预防指南.随着循证医学理念的不断普及,“循证实践指南”在医疗护理服务过程的作用显得尤其重要.降低VAP的循证护理能有效降低VAP的发生,且简单可行、安全、成本较低.但是,降低VAP相关指南的发布,并没有带来临床实践改变的预期效果.2003年,Ricart等发现在ICU护士中不依从率达到22.3%.在西班牙ICU中,也同样发现预防与诊断过程与循证推荐差异显著.针对VAP循证指南临床实践依从性不佳的情况,国外学者对此进行了调研分析,试图找出其影响因素.但是所采用方式大多是主观片面调查常见因素,未能从理论角度完整地系统评价护士临床实践,并由此切实指导临床行为的改善.

在国内,降低VAP循证护理的认知、临床实践现状研究较少,尤其是综合分析比较认知与实践及科学分析临床实践影响因素尚缺乏研究.本研究旨在分析目前在重视培训的环境下,护士循证护理知识掌握程度及临床实践的依从性现状及两者间的一致性,并通过系统评价找出其影响因素,对干预对策进行分析与研究,旨在为临床预防VAP实践改善提供可靠依据.

研究方法

1、基于美国疾病预防控制中心、美国胸科协会、加拿大危重病学会发布的预防VAP循证指南,以及Medline数据库文献检索的系统评价、Meta分析及随机对照实验总结的最佳实践,结合中国临床文化自行设计ICU科室降低VAP措施调查问卷,经由Delphi专家咨询法测定其效度.检索中文数据库中多省市ICU护士的Email地址.通过Email对ICU护士发放问卷,调查其所在的ICU科室降低VAP的整体实践现状.

选取广东省为调查点,采用方便抽样法,对广州、深圳、珠海、佛山、汕头、湛江、清远、阳江八地市22家*医院的ICU护士进行邮寄问卷调查.分析ICU护士降低VAP临床实践的特点,比较护士具体实践与科室护理质量标准、国际循证指南的一致性.

2、参考循证指南项目及国外“重症护士预防VAP循证指南知识问卷”,结合本科室护理实践责任范畴与制定的护理措施标准,自行设计“ICU护士呼吸机相关肺炎知识调查问卷”.采用方便抽样法,选取广州某三甲医院重症医学科全体护士为研究对象,由研究者直接向护士发放问卷,调查降低VAP循证知识现状.

选取循证知识调查中认知较好的两项----床头抬高、气管插管气囊压作为临床实践监测项目.以与知识调查中相同工作场所的重症医学科患者为研究对象.在符合纳入标准的研究对象中,由研究者在每个工作日(周一至周五),按照方便抽样的方式,选取6-7名患者作为当日研究对象,在任一时间点对监测项目直接测定.使用量角器测量床头抬高角度,使用气囊压力仪测定气囊压,对临床实践进行现状调查,以分析比较循证认知与临床实践的吻合度.

3、在PsycArticles、Nursing consul、The Cochrane Library数据库中进行检索,以(",nurse",OR ",nurses", OR ",Nursing staff OR ",Nursing staffs",) AND (",Behaviour", OR ",intention",) AND ",Planned Behavior",为检索方式,同时在中国生物医学文献数据库、维普期刊数据库和万方资源数据库中进行检索,对基于计划行为理论(Theory of planned behavior,TPB)的护士临床实践行为的影响因素研究进行系统评价,以分析护士临床实践的影响因素并提出改善策略.

4、关注时间对临床循证实践的影响,采用方便抽样法,选择2011年4月入住某三甲医院重症医学科的全部患者,以中文版护理活动评分量表(NAS)为研究工具,由一名有NAS使用经验的研究者每日8:00按照NAS上的护理工作项目,根据护士每日工作记录及医疗病历,评估所有患者前一日所需的护理工作量,同时收集患者基本资料、临床疾病资料并进行急性生理学及慢性健康状况评分、记录住院时间及结局.结合患者特点及科室人力资源,分析NAS得分的影响因素,以提出科学合理的人力资源配置方案,以在有限的资源内提高护士的时间效能,帮助改善护理临床实践.

5、关注影响床头抬高循证实践囚素中存在的知觉行为控制因素,为解决措施认同问题,对床头抬高降低VAP的效能进行研究.选取某三甲医院重症医学科机械通气24小时以上的患者,根据入科时间按照随机数字表,将研究对象随机分为三组:对照组不给予任何额外干预,遵从护士常规护理方法;45°,组,研究者给予将床头抬高至45°,的干预,余护理措施同对照组;30°,组,研究者给予将床头抬高至30°,的干预,余护理措施同对照组.由研究者每日8:00-18:00中每小时观察、测量并调整床头角度,嘱托当班护士将床头摆放于研究角度.使用床头指示卡维持床头角度,并用量角器对角度进行测定.研究终止指标:病人拔管、出科或死亡.

研究结果

1、多省市ICU科室降低VAP临床实践现状调查显示:接受调查的ICU科室中,56.5%具备感染控制护士;口腔护理实践中,1.7%的ICU使用指南推荐的氯己定作为口腔护理溶液,21.7%采用了牙刷刷牙的口腔护理循证措施,大部分口腔护理频率为12h/次;肠内营养实践中,76.1%的ICU执行间断性鼻胃管肠内营养中每次鼻饲前评估胃残留量,79.5%在持续性鼻胃管肠内营养中每4-8小时监测胃残留量;体位护理实践中,91.3%的ICU最常采用半卧位,63.0%运用角度卡评估床头抬高角度;呼吸管道管理实践中,34.8%的ICU使用密闭式吸痰系统,45.7%每8小时测定气囊压,41.3%使用持续或间断的声门下吸引;手卫生实践中,91.3%的ICU反映“一直”或“频繁”执行手卫生标准.

广东省ICU护士临床实践现在调查显示:ICU护士降低VAP临床实践行为与科室护理质量标准吻合度的分析中,将吻合度分为1-5五个等级(≥83.3、66.7%、53.3%、33.3%、≤16.7%),12.5%的回答者实践行为吻合度达第1等级,达第2、3、4、5等级吻合度的回答者分别占25.3%、29.4%、17.4%、8.1%.具体的临床实践分析中,在口腔护理方面,30.4%的回答者使用指南推荐的氯己定作为口腔护理溶液,55.1%依然选用理盐水,81.0%选用棉球作为口腔护理用具,大部分口腔护理频率为2次/天.肠内营养实践中,在间断性鼻胃管肠内营养时97.0%执行每次鼻饲前评估胃残留量,在持续性肠内营养时94.8%每4-8小时监测胃残留量;体位护理实践中,91.5%的回答者最常采用半卧位,66.6%“一直”或“频繁”运用角度卡评估床头抬高角度;呼吸管道管理实践中,31.0%的回答者使用密闭式吸痰管,78.9%按需吸痰,68.0%每4-8h测定气囊压,有53.2%不使用持续性声门下吸引;手卫生实践中,99.2%的回答者自我评价“直”或“频繁”执行手卫生

2、降低VAP循证知识现状调查结果显示:“使用呼吸机的病人在无禁忌症的情况下应将床头抬高30-45°,”的回答正确率为97.2%,“气管插管气囊压应维持在20-30cmH2O",回答正确率为100%,“使用声门下吸引”的回答正确率分别为88.9%,“鼻饲前胃残留量的测定知识”回答正确率为22.2%,“呼吸机管道的更换”回答正确率为13.9%.

护士循证认知良好的前提下,护理项目的临床实践现状研究结果显示:临床实践调查*测量床头抬高152次,其中机械通气患者74次,非机械通气患者78次,两类患者床头抬高的角度没有显著差异.在机械通气患者中,床头抬高最小10°,,最大52°,.其实践符合30-45°,标准的仅25次,符合率为33.8%.64.8%的床头角度不足30°,.

共测量气囊压122次,其中机械通气患者80次,非机械通气患者42次(带气管插管下自主呼吸).在机械通气患者中,气囊压最小2cmH2O,最大100cmH2O.其实践符合20-30cmH2O标准有32次,符合率为40.0%.43.8%的压力不足,16.2%的压力过大.

3、文献系统评价结果显示:共12篇符合纳入标准而列入系统评价中,基于TPB理论的模型对行为意向的预测效能R2范围为15.5%-88%,其平均权重R2为53.5%(研究数12,护士总数5107).10项研究均表明态度对行为意向的明显预测效益,其余2项研究中未能预测的行为意向有关HIV/AIDS患者护理及手卫生;9项研究认为表明主观规范对行为意向有明显预测效益.其作用较弱的行为意向为HIV/AIDS患者的护理、SARS患者的护理及冠心病指南中戒烟建议依从行为;仅有一项研究反映知觉行为控制在预测行为意向中不起作用.研究者对基预见理论框架进行了扩展,护士的知识、过去的经验、实践能力、工作年限、护理单元活动强度等加入理论框架中,加大了对行为意向的预测及解释能力.

4、影响临床循证实践的时间因素对策分析结果显示:患者住院期间NAS得分为32.2-80.1分,平均56.0±,9.7分.每日患者人数为14-25例,平均18.5±,2.5例.每日护理工作量为187.5-301.2工时,平均231.4工时.每日不足的工时为27.7-111.8工时,平均69.0工时;每班需增加1-5名护士,平均3名.机械通气患者NAS平均分为59.2±,8.2,非机械通气患者NAS平均分为51.4±,10.1,两组得分有显著统计学差异(p等于0.013).用单因素分析探讨护理工作量的预测因子,结果表明疾病严重度(p等于0.014)、通气方式(p等于0.013)、结局(p等于0.006)是护理工作量的影响因子

5、影响临床循证实践的措施认同对策分析中床头抬高护理措施实施效能研究结果显示:共收集了44例,其中对照组15例,30°,组15例,45°,组14例.对照组6例(40.0%)发生VAP,1例为微生物证实,5例为临床怀疑;30°,组4例(26.7%)发生VAP,1例微生物证实,3例临床怀疑;45°,组3例(21.4%)发生VAP,2例微生物证实,1例临床怀疑.三组间未能发现统计学差异(p等于0.541).三组间机械通气时间、整个ICU住院时间及死亡率也未发现统计学差异.

研究结论

1、多省市ICU科室临床实践调查结果可供参考:感染控制护士未普遍配备,肠内营养实践与手卫生执行较好,口腔护理实践与国际循证指南标准差距较大,呼吸管道管理及体位护理实践执行还有待改善.

广东省ICU护士临床实践调查中,护士的临床实践与科室护理质量标准存在一定的距离,总体实践现状与多省市ICU科室临床实践调查结果类似,但呈现出与国际循证指南标准更接近的趋势.

2、通过科室培训等措施,ICU护士降低VAP循证护理的认知状况较好,但是需要注意加强护士主动的循证护理意识,并通过主动连续的教育更新并巩固知识架构.

护理人员降低VAP的临床实践与循证认知不吻合,依从性差.而且临床实践活动中未能考虑不同类型患者个体化的护理,需要理解特定循证指南的适用人群,以评判性思维提供护理服务.

3、影响护士临床实践行为的因素不仅仅是知识,还包括态度、主观规范、知觉行为控制、资源、环境支持、时间等.基于计划行为理论的变量能够解释并预测护士的临床行为,可以依据综合理论框架的主要影响因素设计干预方案来促进护士行为的发展或改善.

4、ICU内护理人力资源缺乏,护士工作负荷重,用于每位患者的护理时间有限,会对护士的临床循证实践有影响.在现有人力资源下,我们推荐科室按照1名护士负责3名患者的比例进行基础排班,其中1名患者为机械通气患者,其余2名为非机械通气患者;对于病情较重的患者考虑安排有经验的护士去照护这些患者,有条件的可以适当增加助理护士辅助;对于科室总体NAS护理工作量加大的情况,应考虑弹性增加人力配置.

5、针对护士对床

第二篇肺炎护理论文样文:新生儿重症监护病房感染防治及早期预警的研究与探讨

前言新生儿重症监护病房(neonatal intensive careunit, NICU)医院感染(nosocomial infection, NI)发生率高,是危重新生儿和早产儿发病及死亡的重要原因.随着围生医学的发展和新生儿重症监护救治水平的提高,早产儿成活率明显提高,但成活患儿的疾病发生率并未降低.NICU内极低/超低出生体重(very low birth weight infant, VLBW和extremely low birth weight infant, ELBW),因免疫功能极不成熟,多数存在基础疾病,救治过程中往往需要接受侵入性有创诊疗措施,是NICU发生医院感染的高危人群.而装置相关感染(device-associated infection, DAI)作为一种特殊的医院内感染也引起越来越多国内外新生儿医护工作者的高度关注,其中呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)和中心静脉置管相关血流感染(Central-line associated bloodstream infection, CLABSI)是NICU内装置相关感染的主要类型,也是引起VLBW和ELBW死亡、发生并发症以及神经发育落后的重要原因.有效防治医院感染尤其是装置相关感染可降低危重新生儿及早产儿病死率,减少住院时间及医疗费用,改善患儿近期及远期预后.VAP指因非肺部感染性疾病经气管插管行机械通气48 h后,或因感染行机械通气48h后肺部出现新的感染,为医院获得性肺部感染的主要类型.由于新生儿免疫系统尚未发育成熟,而机械通气可破坏其会厌部正常屏障功能,增加将口咽部微生物直接定植于下呼吸道的风险,此外对呼吸机管道、湿化器和复苏囊等消毒不严格,医务人员操作前后未严格执行手卫生制度、滥用抗生素等均可导致VAP的发生.近十余年来国内医院广泛建立NICU,使得越来越多的早产儿得到了救治及存活的机会,然而很多早产儿需要呼吸机辅助通气,由于早产儿免疫功能低下,感染发生率高,VAP成为NICU面临的重要挑战.VAP治疗棘手,严重制约了机械通气的效果,影响患儿预后且增加医疗费用.CLABSI指放置血管内导管48小时后,或者拔除血管内导管48小时内出现菌血症或真菌血症,研究表明导管相关血流感染是院内晚发型败血症的主要类型3.中心静脉置管穿刺创伤小、保留时间长,并可避免因多次穿刺或输高渗液对血管的损害,同时在很大程度上减轻了患儿反复静脉穿刺的痛苦,是危重新生儿及极低/超低出生体重儿长期使用肠外营养及高渗补液的重要途径.早在1973年,国外即报道4将经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters, PICC)作为可靠的静脉通路为危重新生儿提供全肠外营养,随后PICC成为发达国家NICU的常规治疗手段.我国仅在近十余年开始将中心静脉置管技术广泛应用于NICU.导管相关血流感染是应用中心静脉置管最严重的并发症之一,可延长患儿住院天数,增加患儿病死率及医疗负担,严重影响患儿的治疗和预后.因此,如何减少或避免中心静脉置管相关血流感染,以提高NICU患儿抢救成立率及改善患儿预后,是目前临床亟待解决的重要问题.由于危重新生儿尤其是极低出生体重儿免疫力低下,感染临床表现具有隐匿性、非特异性的特点,患儿各器官功能发育未成熟,发生严重感染后,即使在使用有效抗生素、积极对症支持治疗下,患儿的病情依然进展迅速,可在数小时进展为脓毒血症、多器官功能衰竭,最终导致死亡.因此早期识别并干预新生儿严重感染对降低新生儿病死率显得尤为重要.然而目前临床上尚缺乏早期、快速、有效的感染辅助诊断及预警方法,各种标本培养阳性率低,且需要至少48小时发现细菌生长.其它生物学指标如C-反应蛋白、血清降钙素原(procalcitonin, PCT)、细胞因子、Toll样受体等在新生儿感染的诊断中有一定价值,但其敏感性或特异性仍较低,且这些指标在疾病发生和发展过程中呈动态改变,需要对患儿采血进行连续动态检测,其临床应用价值受到限制.NICU患儿的生理信息数据处于动态变化中,床旁医疗监护设备可对这些数据进行连续监测并提供大量的信息.某些生理信息资料的细微改变可能对即将发生的严重临床事件具有预测价值.然而目前大量的监护仪数据和信息未经详细分析处理既已丢失.NICU尚缺乏可最大限度利用这些信息实时帮助临床诊疗和进行回顾性临床分析研究的设施、工具和技术,大量的数据和信息未发挥其利用潜能.感染早期由于促炎细胞因子的释放,可影响新生儿未成熟的自主神经系统及内环境稳态,进而影响循环及呼吸系统,导致血压、心率及呼吸频率等生理参数的特征性改变.早期监测这些生理参数的改变,并对大量生理参数进行深入研究,有望为临床对败血症等严重感染提供早期预警.目前发达国家提倡应用基于循证实践的病房质量改进措施,使用美国疾病预防控制中心(centers for disease control and prevention, CDC)制定的发病密度(incidence density)的监测方法对NICU内VAP及CLABSI的发生进行持续监测,提倡应用“集束化”方法将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起对医院内感染进行防治5,并开始探索应用先进的质量管理方法对持续改进医疗质量的效果.部分NICU甚至做到了对DAI的“零容忍”.同时发达国家开始探索将信息技术与临床专业知识结合,研究如何使用生理“大数据”早期预警新生儿感染的发生,为新生儿重症监护提供崭新的临床决策及高质量循证支持.与发达国家相比,我国机械通气及经外周中心静脉置管在新生儿的应用起步较晚,一些医护人员的感染防治意识仍然相对薄弱,目前VAP及CLABSI已是国内NICU面临的重要问题,然而相关报道较少.已报道的DAI发生率仍然使用传统的发病率监测,对DAI定义尚未完善,因此不能与发达国家进行横向比较,且国内尚缺乏DAI相关的临床干预研究及防治指南,多数NICU仍然采用的是经验性、零散的感染防治措施.同时,如何在信息化时*挥学科交叉的优势,充分挖掘利用NICU内监护仪采集的生理信息“大数据”潜能,探索新生儿严重感染早期预警方法,帮助临床医生早期发现及干预NICU医院内感染,进而降低早产儿感染相关的并发症及死亡率也是摆在我们面前的崭新课题.本研究使用CDC建议的标准监测方法对VAP及CLABSI的发生进行了前瞻性连续监测,并在我院NICU内实施装置相关感染综合干预措施;在国内首次搭建床旁监护仪生理数据实时采集存储平台,对感染及非感染患儿的生理数据流进行初步的数据挖掘及时程分析.对干预措施实施前后医院内感染的持续监测旨在了解并获得本院可靠的VAP及CLABSI发生的相关流行病学数据,观察干预措施的效果,探索有效的VAP及CLABSI防治措施,为临床对NICU院内感染的干预提供指导,也为将来制定适合国内NICU的VAP及CLABSI防治指南提供依据.同时,本研究通过搭建NICU监护仪生理数据平台,对患儿生理数据进行采集和数据挖掘,旨在探索预警NICU医院感染发生的生理信息模式,希望通过此研究,在国内NICU推广信息医疗的理念,对通过捕捉并利用患儿呈现的细微生理信息数据变化来预警即将发生的临床事件进行初步探索,为下一步开展更为深入的患儿生理信息大数据挖掘提供平台及基础.本研究经复旦大学附属儿科医院*委员会批准.第一部分综合措施防治新生儿重症监护病房呼吸机相关肺炎的研究背景随着中国医疗水平的提高及经济的快速发展,国内医院纷纷建立NICU,使得越来越多的早产儿得到了救治及存活的机会,然而大部分早产儿需要呼吸机辅助通气,新生儿免疫功能发育未成熟,感染发生率高,因此VAP成为NICU面临的重要挑战.VAP的发生与危重新生儿发病及死亡密切相关,延长患儿住院时间,增加患儿住院费用,在发展中国家尤为显著.发达国家NICU建立较早,已对VAP防治进行了大量研究,并形成了一定规模的监测体系及科学管理方法.而发展中国家尚缺乏对NICU内VAP监测及干预措施效果的相关研究报道.目的1.监测我院NICU内VAP发生情况,了解VAP的病原菌分布及耐药性变迁;2.探讨NICU不同时段采用“集束化”综合干预措施对VAP发生率的影响,为临床提供有效的防治策略.方法 本研究采取前瞻性前后对照研究.以2008年6月复旦大学附属儿科医院搬迁至新院为分时段标志,第一阶段为搬迁前1年,2006年2月1日至2007年1月31日,旧院NICU环境(干预前);第二阶段为搬迁后第一年,2008年8月1日至2009年7月31日,新院NICU环境(部分干预);第三阶段为搬迁后第二年,2010年1月1日至2010年12月31日,新院NICU环境(系统干预).研究对象为气管插管机械通气≥48 h,并在NICU住院≥5d的患儿,收集相关临床及实验室检查资料.对三个阶段VAP的发生及其病原菌分布和耐药性变迁进行监测.应用统计软件STATA10.0进行统计分析.结果1.研究期间符合纳入标准的机械通气新生儿共491例.机械通气新生儿占住院新生儿比例第一阶段为5.0%,第二阶段为6.8%,第三阶段为7.8%.机械通气最主要的原因为早产儿呼吸窘迫综合征,占47.9%.2.491例机械通气新生儿中,92例发生VAP,机械通气天数为3366天,研究期间VAP总的发生率为27.3/1000呼吸机使用日.第一阶段VAP发生率为48.8/1000呼吸机使用日;第二阶段VAP发生率为25.7/1000呼吸机使用日;第三阶段VAP发生率为18.5/1000呼吸机使用日.三个阶段VAP发生率逐年下降,差异有统计学意义(P<,0.001).纳入的机械通气患儿的死亡率分别为第一阶段14.0%,第二阶段2.9%,第三阶段2.7%.三个阶段机械通气患儿的死亡率逐年下降,差异有统计学意义(P<,0.001).3.92例VAP患儿下呼吸道痰液标本共分离出病原菌66株,混合感染3例.病原菌以革兰阴性杆菌感染为主,共计63株,占95.5%(63/66).鲍曼不动杆菌是VAP最主要的致病菌,共计43株,占65.2%(43/66);其次是肺炎克雷伯菌10株(10/66),占15.2%.4.3个阶段相比,第一阶段致VAP的鲍曼不动杆菌对第三代头孢菌素全部耐药,对碳青霉烯类抗生素敏感率为57.9%,有8株多重耐药菌株;采取综合感染防治措施后第二阶段分离到的病原菌对第三代头孢菌素敏感率上升至75.0%,与第一阶段比较,差异有统计学意义(P等于0.000),且无耐碳青霉烯类菌株及多重耐药菌株;与第二阶段相比,第三阶段病原菌对头孢菌素及碳青霉烯类药物的敏感率分别下降至5.0%(P等于0.001)和20.0%(P等于0.01),出现10株多重耐药菌株.结论1.采用“集束化”综合感染防治措施能有效且持续地降低VAP的发生率.2.与发达国家相比,我院NICU内VAP发生率仍较高,有待进一步研究探讨防治策略.3.VAP病原菌以革兰阴性菌为主,鲍曼不动杆菌是VAP最主要的致病菌.4.VAP病原菌种类逐年变迁.定期监测和分析NICU患儿VAP病原菌分布及其耐药性变迁,对指导临床合理使用抗菌药物及控制VAP发生具有重要意义.3.92例VAP患儿下呼吸道痰液标本共分离出病原菌66株,混合感染3例.病原菌以革兰阴性杆菌感染为主,共计63株,占95.5%(63/66).鲍曼不动杆菌是VAP最主要的致病菌,共计43株,占65.2%(43/66);其次是肺炎克雷伯菌10株(10/66),占15.2%.4.3个阶段相比,第一阶段致VAP的鲍曼不动杆菌对第三代头孢菌素全部耐药,对碳青霉烯类抗生素敏感率为57.9%,有8株多重耐药菌株;采取综合感染防治措施后第二阶段分离到的病原菌对第三代头孢菌素敏感率上升至75.0%,与第一阶段比较,差异有统计学意义(P等于0.000),且无耐碳青霉烯类菌株及多重耐药菌株;与第二阶段相比,第三阶段病原菌对头孢菌素及碳青霉烯类药物的敏感率分别下降至5.0%(P等于0.001)和20.0%(P等于0.01),出现10株多重耐药菌株.结论1.采用“集束化”综合感染防治措施能有效且持续地降低VAP的发生率.2.与发达国家相比,我院NICU内VAP发生率仍较高,有待进一步研究探讨防治策略.3.VAP病原菌以革兰阴性菌为主,鲍曼不动杆菌是VAP最主要的致病菌.4.VAP病原菌种类逐年变迁.定期监测和分析NICU患儿VAP病原菌分布及其耐药性变迁,对指导临床合理使用抗菌药物及控制VAP发生具有重要意义.第二部分 综合措施防治新生儿重症监护病房中心静脉置管相关感染的研究背景近十余年来,中心静脉置管在国内NICU得到迅速推广应用,成为NICU重要的救治手段.然而由于NICU内置管对象多为危重新生儿和极低/超低出生体重儿,其机体各组织器官功能尚未成熟,免疫功能低下,且PICC导管留置时间较长,极易发生中心静脉置管相关感染(CLABSI).CLASBI严重影响患儿的治疗效果及预后.国外发达国家已有大量研究对CLABSI的有效防治措施进行探索,提出“集束化”干预的概念,并开始采用质量管理方法对CLABSI进行防治,部分NICU内CLABSI发生率已降至0.国内在CLABSI防治领域仍然处于零散的经验防治阶段,对CLABSI的监测及防治措施的效果也不甚明确.目的1.监测我院NICU内CLASBI发生情况,了解CLABSI的病原菌分布;2.研究“集束化”综合防治措施对NICU内CLABSI的干预效果,为临床防治CLABSI发生提供理论及实践依据.方法本研究为前瞻性前后对照研究,对三个不同时期2008.1.1-2008.12.31(第一阶段:干预前阶段)、2009.1.1-2009.12.31(第二阶段:干预措施实施阶段)及2010.1.1-2010.12.31(第三阶段:干预后随访阶段)CLABSI发生情况进行分析.研究对象为收入复旦大学附属儿科医院NICU,使用中心静脉置管≥48小时,并在新生儿病房住院时间≥5天患儿,收集相关临床及实验室检查资料.比较采取干预措施前后三个阶段CLABSI发生情况及其病原菌分布.应用统计软件STATA 10.0进行统计分析.结果1.研究期间符合纳入标准的中心静脉置管新生儿共171例,共计住院10399天.其中第一阶段纳入患儿29例,第二阶段纳入患儿51例,第三阶段纳入患儿91例.三个阶段纳入患儿的临床一般资料无显著差异.2.171例中心静脉置管新生儿中,29例发生CLABSI, CLABSI发生率为17.0%.其中干预前第一阶段CLABSI发生率为16.7/1,000置管日,干预措施实施的第二阶段CLABSI发生率为7.6/1,000置管日,随访监测的第三阶段CLASBI发生率为5.2/1,000置管日.三个阶段CLABSI发生率逐年下降,差异有统计学意义(P<,0.001).3.29例CLABSI患儿血液标本共分离出病原菌22株,混合感染1例.总体上,病原菌以革兰阴性杆菌感染为主,共计12株,占54.5%(12/22),最主要的革兰阴性菌为鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯菌,各占27.3%(6/22)及18.1%(4/22).凝固酶阴性葡萄球菌是CLABSI最主要的致病菌,共计7株,占31.8%(7/22).三个阶段比较,可见革兰阳性菌所占比例有上升趋势(第一阶段:16.7%;第二阶段:40%;第三阶段:36.3%).结论1.“集束化”CLABSI综合感染防治措施能有效且持续地降低NICU内CLABSI的发生率.2.与发达国家相比,我院NICU内CLABSI发生率仍较高,有待进一步研究探讨防治策略.3. CLABSI病原菌以革兰阴性菌为主;凝固酶阴性葡萄球菌是CLABSI最主要的致病菌.4. CLASBI病原菌种类逐年变迁,三个阶段比较,革兰阳性菌所占比例有上升趋势.定期监测和分析NICU患儿CLABS1病原菌分布及变迁,对指导临床合理使用抗菌药物及控制CLABS1发生具有重要意义.致病菌.4. CLASBI病原菌种类逐年变迁,三个阶段比较,革兰阳性菌所占比例有上升趋势.定期监测和分析NICU患儿CLABS1病原菌分布及变迁,对指导临床合理使用抗菌药物及控制CLABS1发生具有重要意义.第三部分 生理数据分析在新生儿感染监测中的应用研究背景 新生儿感染是引起新生儿发病及死亡的重要原因.新生儿严重感染早期释放的促炎症细胞因子可通过自主神经系统、神经-体液免疫反应及细胞水平的复杂交互作用影响机体,引起心率、呼吸、血压等生理参数变化.如能将NICU监护仪连续采集的心率、呼吸频率、氧饱和度、血压等大量的生理数据信息进行存储,通过数据挖掘及分析发现患儿出现感染临床表现前的生理数据信息变化规律,有望在患儿发生严重感染的早期提出预警以指导临床早期诊治,改善患儿预后.目前NICU尚缺乏可最大限度利用监护仪采集的生理大数据信息实时帮助临床诊疗和进行回顾性临床分析研究的设施、工具和技术,大量的数据和信息未发挥其利用潜能.近年来研究显示:将采集的生理数据、信息与专业知识进行迅速准确的整合,可为临床决策提供高质量循证支持,帮助临床早期预测某些感兴趣的事件发生或是评估疾病的预后.目的 1.在复旦大学附属儿科医院NICU内建立可实时采集和保存高保真生理数据流的系统环境,实现对监护仪采集的患儿生理数据信息进行长期存储及回顾性利用;2.分析心率变异性(Heart rate variety, HRV)及呼吸频率变异性(Respiratory rate variety, RRV)在新生儿感染尤其是新生儿败血症早期的变化,探讨其在NICUI临床应用价值.方法 借鉴加拿大多伦多儿童医院及安省理工大学相关研究经验,并与对方合作,在复旦大学附属儿科医院NICU内建立可采集和存储临床患儿监护仪高保真生理数据流的Artemis系统环境.自2013年4月1日至2013年9月30日通过搭建的Artemis平台前瞻性纳入病例,并开始正式采集监护仪数据.使用合作研究者McGregor教授提供专利的STDMno框架及SAS统计软件完成对纳入患儿HRV及RRV的时间序列分析及数据挖掘.将数据挖掘的结果与临床事件相对应,比较败血症患儿同非败血症患儿、败血症患儿本身发生感染前后HRV及RRV的变化,初步探讨新生儿感染发生前后HRV及RRV的变化规律.结果1.成功搭建Artemis系统环境:在复旦大学附属儿科医院新生儿重症监护病房建立了Artemis高保真生理数据采集环境,将21台床旁监护仪采集的生理数据(血氧饱和度、呼吸频率、心率、血压)以高保真、高频率数据流的方式通过IBMstreams分别编排分装、实时传输并存储至DB2数据库中.实现生理数据流永久性的本地存储及回顾利用.2.研究共纳入患儿80人,共37人发生38例次感染,包括29例次晚发型败血症(8例确诊败血症及21例临床败血症)、8例尿路感染及1例脑膜炎.定性分析结果显示:确诊败血症感染患儿HRV降低,RRV正常.3. 43例患儿生理数据流格式严格符合时间序列分析及数据挖掘标准,包括6位败血症患儿(3例次血培养阳性败血症,3例次临床败血症)及37位未感染患儿.败血症患儿感染前48小时(30.42±,6.06min/hour VS 33.6±,6.02min/hour, P等于0.18)、感染前96小时(30.2±,6.02min/hour VS 33.6±,6.02min/hour, P等于0.17)、及全病程(29.5±,4.72min/hour VS 33.6±,6.02min/hour, P等于0.08)平均每小时正常HRV时程与非败血症患儿全病程相比均降低,但无统计学差异.4.将败血症患儿自身感染前后不同时间窗的心率变异性进行配对比较1)败血症临床诊断前平均每小时正常HRV时程为29.24分钟,败血症治疗48小时后平均每小时正常HRV时程为33.62分钟,败血症临床诊断前较败血症治疗48小时后平均每小时正常HRV时程显著降低(p等于0.003),降低的时程为4.38分钟(95%CI[2.1,6.7]);2)败血症临床诊断前72小时内每小时正常HRV时程较败血症治疗72小时后显著降低(p等于0.04),降低的时程为3.83分钟(95%CI[1.4,5.9]);3)败血症临床诊断前72小时内每小时正常HRV时程较败血症治疗1周后显著降低(p等于0.006),降低的时程为3.52分钟(95%CI[1.3,5.8]).结论1.基于国内监护仪型号及接口可实现对床旁医疗监护设备采集到的患儿高频生理数据进行高保真储存并进行多维处理分析;2. Artemis高保真生理数据采集平台的稳定性能尚有待优化和提高;3.初步研究结果显示新生儿败血症前期心率变异性降低;4.新生儿感染前期HRV降低可能存在特定的时间窗,需

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第三篇肺炎护理论文范文模板:优化有创机械通气新生儿气管内吸痰的研究

研究背景:

新生儿窒息、新生儿肺炎、NRDS和感染性疾病是导致新生儿死亡的主要呼吸系统疾病.建立人工气道进行机械通气是新生儿呼吸窘迫综合征、因各种呼吸系统疾病导致的呼吸衰竭等各种新生儿急危重症救治的重要手段.

由于人工气道的建立改变了原有气道的结构,上呼吸道对气流的加温与湿化作用受损,使痰液容易积存在气管导管下端.而且,新生儿气道相对狭窄,咳嗽反射尚未发育成熟,而且正压机械通气易引起粘膜纤毛受损,气管内插管又使会厌功能减弱或丧失,导致气道内分泌物潴留.因此机械通气期间要加强呼吸道管理.

人工气道气管内吸痰是为了最大限度地清除呼吸道的分泌物,维持呼吸道通畅,并把吸痰引起相关副作用降到最低程度,从而达到改善肺通气和换气功能的目的.传统的气管内吸痰操作程序要求吸痰前向人工气道滴注生理盐水,使呼吸道分泌物变得稀薄,松散,易于清除,刺激粘液分泌增多,引起咳嗽,从而清除痰液.但这些认识只是源于临床的实际操作和传统的经验,并没有充分、科学的证据提供支持.传统的气管内吸痰操作程序要求吸痰前向人工气道滴注生理盐水,但这一护理方法从上世纪70年*始不断受到学者们的质疑,不同的学者通过研究提出了不同的观点:有的认为该方法不能增加痰液排出量,对患者的心肺功能和心理造成不良影响;有的认为该方法对患者无明显作用;也有的认为该方法可增加痰液排出量,降低VAP的发生率.

Roberts FE运用Delphi法对气管内吸痰前是否进行气道内滴注生理盐水进行研究,认为使用了各种可及的促进排痰措施后仍出现以下情况时应滴注生理盐水:因痰液粘稠、难抽吸导致潴留,并影响到(或可能影响到)通气状态时;痰栓形成并引起肺不张;痰液部分或全部堵塞气管插管/气管切开套管.但在临床进行气道内滴注湿化液时,氯化钠液湿化液的浓度和剂量不同医院间存在差异,有些是使用0.9%的氯化钠液0.5-1ml,有些则使用0.45%的氯化钠液0.5-1ml.

气道内吸痰是新生儿机械通气治疗过程的双刃剑,一方面是清除呼吸道分泌物、保持气道通畅的重要护理措施,另一方面,可引起肺泡萎陷和氧合障碍.气管内吸痰会引起气道内压力下降、肺容积减少、支气管收缩、呼吸阻力增高、肺顺应性降低和动脉血氧分压下降和二氧化碳分压升高等呼吸功能的改变.

近年来,越来越多的学者开始关注肺复张对吸痰后呼吸功能的影响.肺复张手法通过:(1)较高的气道压力,使较多的萎陷肺泡复张,增加参与气体交换的肺泡数量和有效肺容积,同时改善气体分布,减少肺内分流,从而改善通气/血流比例;(2)较高的气道压力维持一定时间,有助于不同时间常数的肺泡逐渐开放,并延长气体交换时间等机制改善氧合,因此成为改善低氧血症的研究热点.

临床有学者在吸痰后使用简易呼吸器进行肺复张,但患者肺部压力不能监测,不能进行量化管理,效果不稳定,治疗效果受操作者经验等多种因素影响.因此有必要寻找一种可以量化控制又安全、有效的方法实施肺复张吸痰.但关于肺复张吸痰法的实施策略、安全评价和效果评价等内容,应在动物实验研究的基础上逐步开展临床研究.

本课题拟分机械通气新生儿吸痰前气道内滴注湿化液对痰液排出量和心肺功能的影响、肺复张吸痰法对ARDS犬模型心肺功能的影响两部分对有创机械

通气新生儿的气管内吸痰护理技术进行优化研究.

目的:

1.通过对机械通气新生儿气管内吸痰时,气道内滴注不同浓度和剂量的氯化钠液,在吸痰前后不同时间,对患儿痰液排出量和外周血氧饱和度、气道峰压、心率、收缩压和舒张压等心肺功能指标影响的分析,探讨机械通气新生儿吸痰前气道内滴注氯化钠湿化液有效性和安全性,为临床有创机械通气新生儿有效清理呼吸道提供实证依据.

2.在有效清理呼吸道的前提下,通过ARDS犬模型的动物实验,探索不同肺复张吸痰法对心率、平均动脉压、中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压、心输出量和气道峰压、平台压、肺顺应性等心肺功能的影响,为今后临床研究和推广有创机械通气新生儿实施延长性叹气的肺复张吸痰法改善吸痰所致肺泡萎陷等呼吸功能改变提供依据.

方法:

1.机械通气新生儿吸痰前气道内滴注湿化液对痰液排出量和心肺功能的影响

(1)选择和确定研究对象20例有创机械通气新生儿患儿.

(2)每例患儿随机安排吸痰顺序.

(3)评估患儿呼吸状况,听诊患儿两肺呼吸音,确定吸痰时机.

(4)吸痰前吸100%021分钟.

(5)根据试验设计顺序,分别给予气道内滴注不同剂量、浓度的氯化钠湿化液的A法、B法、C法、D法和E法五种方法中的其中一种方法.其中:A法要求:不滴入湿化液;B法要求:0.9%的氯化钠溶液0.5ml;C法要求:0.9%的盐水湿化液1ml;D法要求:0.45%的氯化钠溶液0.5ml;E法要求:0.45%的盐水湿化液lml.

(6)记录气道内滴注湿化液后的外周血氧饱和度、气道内峰压、心率、收缩压和舒张压.

(7)实施气管内吸痰调节负压80~100mmHg,分离气管插管与呼吸机,插入吸痰管,开放负压,边旋转边上提吸痰管.吸痰完毕重新连接气管插管和呼吸机.1分钟氧浓度调回基线水平.

(8)记录吸痰后1分钟、2分钟、10分钟外周血氧饱和度、气道内峰压、心率、收缩压和舒张压及吸痰后痰液排出量.

2.肺复张吸痰法对ARDS犬模型心肺功能的影响

(1)建立外源性ARDS犬模型.

(2)进行机械通气ARDS犬气管内吸痰.

(3)根据实验设计顺序,按不同的机械通气方式和不同的FiO2, ARDS犬气管内开放性吸痰后实施以下6种肺复张吸痰:①吸痰后既不实施肺复张,也不改变Fi02.②吸痰后不实施肺复张,Fi02调至100%,吸入2分钟后降回基线水平(60%).③吸痰后实施延长性叹气的机械通气、不改变FiO2,即在吸痰后把PEEP从10 cmH2O增至15 cmH2O,2次呼吸后VT从10ml/kg降至8ml/kg,其余通气参数不变,通气30秒.以此类推,每通气30秒后,PEEP增力()5 cmH2O,2次呼吸后VT减少2ml/kg,最后PEEP增至30cmH2O, VT减至50 ml,通气60秒后,PEEP回调至10 cmH2O、VT回调至10 ml/kg(基线水平).④吸痰后实施延长性叹气(extended sigh)的机械通气、Fi02调至100%,即在吸痰后把Fi02调至100%,PEEP从10cmH2O增至15 cmH2O,2次呼吸后VT从10ml/kg降至8ml/kg,其余通气参数不变,通气30秒.以此类推,每通气30秒后,PEEP增加5cmH2O,2次呼吸后VT减少2ml/kg,最后PEEP增至30cmH2O, VT减至50 ml,通气60秒后,PEEP回调至10cmH2O、VT回调至10 ml/kg(基线水平).⑤实施控制性肺膨胀的机械通气、不改变Fi02,即在吸痰后直接把PEEP从10 cmH2O增至30 cmH2O,2次呼吸后VT从10ml/kg降至50ml,其余通气参数不变,通气120秒后,PEEP和VT回调至基线水平.⑥实施控制性肺膨胀的肺复张、Fi02调至100%,即在吸痰后直接把Fi02调至100%,PEEP从10 cmH2O增至30 cmH2O,2次呼吸后VT从10ml/kg降至50ml,其余通气参数不变,通气120秒后,PEEP和VT回调至基线水平.两次不同的肺复张吸痰时间间隔为60分钟,以确保血流动学和呼吸力学各参数指标回复到基线水平.

(4)分别在吸痰前1分钟、吸痰后1分钟、3分钟、8分钟、15分钟和30分钟监测并记录心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)、肺动脉楔压(PAWP)和心输出量(CO)等血流动力学指标,从呼吸机读取气道峰压(PIP)、平台压(Pplat)和潮气量(VT)等指标,计算肺静态顺应性(Cst)等呼吸力学指标.

结果:

1.机械通气新生儿吸痰前气道内滴注湿化液对痰液排出量和心肺功能的影响

(1)机械通气的新生儿进行开放吸痰护理时,分别给予气道内滴注1ml、0.5 ml和0ml等不同剂量的湿化液,结果发现给予0.5 ml湿化液组的痰液量排出量较大,与不给予湿化液组的比较有显著性差异(F值为4.269,P值为0.017<,0.05).在气管内吸痰前滴注氯化钠溶液湿化液干预中,对使用不同剂量、浓度的湿化液后痰液排出量的变化进行了两因素两水平方差分析,结果显示:不同浓度的氯化钠湿化液对痰量的影响无显著性差异,F值为1.459,P值为0.231>,0.05;不同剂量氯化钠湿化液对痰量的影响也无显著性差异,F值为0.236,P值为0.628>,0.05;剂量和浓度两个因素之间也无交互作用.

(2)滴注湿化液后,SpO2、HR和SBP在吸痰前后有随时间变化的趋势,F(P)值分别为:41.567(0.000)、39.688(0.000)、和6.715(0.000).吸痰后2分钟、吸痰后10分钟时间的Sp02高于滴注湿化液后和吸痰后1分钟的Sp02;吸痰后1分钟、2分钟的HR大于滴注湿化液后的HR.但不同剂量、浓度的湿化液对这些心肺功能指标影响的差异无统计学意义,F(P)值分别为:0.664(0.725)、0.510(0.821)和6.715(0.588).

(3)滴注湿化液后,PIP和DBP在吸痰前后没有随时间变化的趋势,F(P)值分别为:2.440(0.077)和1.121(0.341).

2.肺复张吸痰法对ARDS犬模型心肺功能的影响

(1)8只健康*犬采用静脉注射油酸成功建立肺外源ARDS犬模型.

(2) HR、MAP、CVP、PAP、PAWP和CO等6项血流动力学指标都有随时间而改变的趋势,而且所有指标均在T6的时点前(即吸痰后30 min内)恢复到吸痰前水平,F(P)值分别为:44.554(0.000)、69.551(0.000)、52.192(0.000)、73.222(0.000)、73.564(0.000)和8.313(0.000).各血流动力学指标主要在吸痰后1分钟(T2时点)和吸痰后3分钟(T3时点)高于其他时点.控制性肺膨胀的吸痰法(肺复张吸痰法5和6)的PAWP高于单纯气管内吸痰,F(P)值为3.849(0.006)

(3) PIP、Pplat和Cst等呼吸力学指标都有随时间而改变的趋势,而且所有指标均在T6的时点前(即吸痰后30 min内)恢复到吸痰前水平,F(P)值分别为:250.928(0.000)、167.550(0.000)和78.921(0.000);各呼吸力学指标随时间变化的趋势与不同方法的肺复张吸痰法有关,PIP、Pplat和Cst的F(P)值分别为:30.334(0.000)、20.286(0.000)和12.032(0.000).在未实施肺复张的气管内吸痰过程中,ARDS犬PIP和Pplat升高, Cst降低;在实施肺复张的气管内吸痰过程中,ARDS犬PIP和Pplat降低,Cst升高.在吸痰后1分钟,ARDS犬实施延长性叹气的吸痰法其通气情况的改善优于控制性肺膨胀的吸痰法.

结论:

科学使用湿化液有效清理呼吸道,并在清理呼吸道后使用肺复张技术改善吸痰所致的心肺功能不良变化,是优化有创机械通气新生儿气管内吸痰护理的主要内容.当有创机械通气新生儿气管内吸痰中出现痰液粘稠,气管内吸痰后痰液排出量少,吸痰指征未能全部消失,使用雾化等方法后仍不能解除时,可以在气管内吸痰过程中气道内滴注0.5 ml生理盐水湿化液,以有效清理呼吸道;在有效清理呼吸道的前提下,对机械通气ARDS犬使用延长性叹气的肺复张技术只引起血流动力学轻微变化,而且持续时间短(不足30分钟),是一种比较安全的护理措施,并且可降低气道阻力,改善肺的顺应性.该成果为今后对有创机械通气新生儿实施延长性叹气的肺复张吸痰法改善低氧血症的临床研究和推广提供了科学依据.

第四篇肺炎护理论文范例:PCT、Th17/Treg在心脏术后VAP中的表达及临床相关性研究

第一部分血清降钙素原应用于心脏术后呼吸机相关性肺炎诊断及预后的临床研究

目的:

观察心脏术后早发型呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia, VAP)患者血清降钙素原(Procalcitonin, PCT)、胰石蛋白(Pancreatic stone protein, PSP)、白介素6(Interleukin-6, IL-6)、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)的动力学改变,评价这些指标在VAP中的诊断及预后价值,为临床上准确诊断及评估VAP患者提供参考.

方法

2012年2月至2012年12月期间在中南大学湘雅二医院心胸外科重症加强护理病房(Intensive care unit, ICU)接受机械通气大于48小时的心脏术后成年患者51例,根据机械通气4天内是否诊断为VAP分为VAP组(n等于33)及非VAP组(n等于18),对VAP组患者随访28天,根据患者是否死亡进一步分为存活组26例和死亡组7例.所有患者术前、VAP组患者在临床诊断VAP当天(非VAP组患者在拔管当天,定义为第一天)之后的1周内隔日抽取静脉血4次进行血清PCT、PSP、IL-6及CRP测定.其中PCT、IL-6采用电化学发光法检测,CRP采用乳胶免疫比浊法检测,PSP采用酶联免疫吸附法(Enzyme-linked immuno sorbent assay, ELISA)检测.记录各组患者的一般、围手术期情况及术后非感染性并发症等资料,并统计所有患者第一天、第七天序贯器官衰竭估计(Sequential organ failure assessment, SOFA)评分和下呼吸道分泌物病原学培养阳性结果.两组间比较采用Student t检验、Mann-Whitney检验或卡方检验.采用受试者工作特征曲线(Receiver operating characteristic curve, ROC曲线)评价各指标对VAP诊断及预后的检验效能.Spearman秩相关分析方法计算两变量之间的关系.

结果

VAP组患者机械通气时间、ICU住院时间、第一天及第七天的SOFA评分显著高于非VAP组,死亡组患者的第一天及第七天的SOFA计分也明显高于存活组,差异均具有统计字意义.其他围手术期情况和术后非感染性并发症等在各组患者间无统计学差异.所有患者术后血清PCT、IL-6、CRP及PSP均较术前显著升高.心脏术后发生VAP的患者第一天血清PCT显著高于非VAP患者,诊断VAP的ROC曲线下面积为0.886(P值等于0.00),第一天血清PCT≥5.0ng/ml诊断VAP敏感性及特异性可分别达到93.9%及83.3%,而血清IL-6、CRP及PSP对VAP均无诊断价值;在发生VAP的患者中,第五天及第七天PCT水平、第七天CRP及PSP水平、第一天及第七天SOFA评分对患者死亡均有一定预测价值,其中以第七天血清PCT预测价值最佳,ROC曲线下面积为0.869(P值等于0.01),以6.4ng/ml为截断值,PCT对预测VAP患者死亡敏感性为80.0%,特异性可达96.2%.第一天及第七天SOFA评分预测VAP死亡的ROC曲线下分别为0.805及0.865(P值<,0.05),第一天SOFA评分≥14分和第七天SOFA评分≥9分的敏感性及特异性分别为57.1%、80.0%及92.3%、84.6%.第七天血清PSP和CRP预测VAP死亡的ROC曲线下面积分别为0.808和0.831(P值<,0.05),第七天血清PSP≥494ng/ml及血清CRP≥87ng/ml预测VAP患者死亡的敏感性和特异性分别为80.0%、80.0%和80.8%、73.1%.血清PCT水平与SOFA评分呈显著的直线正相关(第一天及第七天血清PCT和SOFA评分的Pearson积差相关系数(Pearson',s r,r)分别为0.54及0.66,P值<,0.01).33例确诊VAP患者下呼吸道分泌物培养分离出革兰阴性杆菌37株,占82%,革兰阳性球菌5株,占11%,真菌3株,占7%.


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结论

1.经历体外循环的心脏手术对血清PCT、PSP、IL-6及CRP水平均产生影响,术后并发症能够使血清PCT、PSP、IL-6及CRP显著上升,

2.PCT对诊断心脏术后早发型VAP有重要参考价值,而IL-6、CRP及PSP对VAP均无诊断价值,

3.连续监测血清PCT、PSP及CRP动力学变化对有助于预测VAP患者的预后,在病程的不同时期内,SOFA评分及血清PCT、CRP及PSP水平均对VAP患者的死亡均有一定预测价值,其中以血清PCT的敏感性及特异性最高,是预测VAP患者预后的良好指标,

4.血清PCT与SOFA评分存在显著正相关,能够反映出患者的病情危重情况,其水平越高,病情越重,

5.VAP病原学以革兰阴性杆菌为主,血清PCT、PSP、IL-6及CRP无助于革兰阳性菌及革兰阴性菌的鉴别.

第二部分Th17/Treg细胞在心脏术后呼吸机相关性肺炎中表达及作用的初步研究

目的

研究心脏术后全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome, SIRS)及呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia, VAP)中辅助性T细胞17(Thelper17cell, Th17细胞)和调节性T细胞(RegulatoryT cell, Treg细胞)特异性转录因子维甲酸相关孤儿核受体(Retinoid-related orphan nuclear receptor-γt, ROR-yt)和叉头翼状螺旋转录因子3(Forkhead transcription factor3, Foxp3)及相关细胞因子IL-17和IL-10、IL-6mRNA.蛋白水平的表达情况,以及各指标与血清PCT水平的关系,初步探讨Th17/Treg细胞在心脏术后SIRS及VAP早期阶段中的作用机制,为揭示Th17/Treg细胞平衡调节机制在VAP发病及治疗中提供一种理论和实验依据.

方法

2012年2月至2012年12月期间在中南大学湘雅二医院心胸外科重症加强护理病房(Intensive care unit, ICU) J心脏术后接受机械通气大于48小时的SIRS患者8例及VAP患者8例,另选取正常健康人8例,采用密度梯度离心法分离外周血单个核淋巴细胞(Peripheral blood mononuclear cell, PBMC),采用RNA提取试剂盒提取PBMC中总RNA,分光光度计测定总RNA浓度,琼脂糖凝胶电泳检验提取的总RNA质量.采用实时定量逆转录聚合酶链反应技术(Reverse transcription polymerase chain reaction, RT-PCR)测定PBMC中Th17细胞和Treg细胞特异性转录因子ROR-yt和Foxp3及相关细胞因子IL-17和IL-10、IL-6mRNA的表达情况.测定血清IL-17、IL-10、IL-6及PCT水平,其中IL-17、IL-10采用酶联免疫吸附法(Enzyme-linked immuno sorbent assay, ELISA)检测,PCT、IL-6采用电化学发光法检测.mRNA的计算采用-△CT相对定量法.两组间比较采用Student t检验或Mann-Whitney检验.Spearman秩相关分析方法计算各检测指标与血清PCT之间的关系.

结果

抽提的PBMC中总RNAOD26onm/OD280nm比值均在1.8-2.0之间,用1%的琼脂糖凝胶电泳检测显示清晰的三条分别为28S、18S、5s的条带,其中18s与28s RNA荧光强度比值约为1:2.所有实时定量PCR熔解曲线图上均只有一个峰值.VAP组、SIRS组患者的IL-17、IL-10、IL-6、Foxp3及ROR-yt的mRNA水平均较正常对照组升高,差异有统计学意义,VAP组患者的IL-10、Foxp3的mRNA水平显著高于SIRS组(P值<,0.05),而IL-17、IL-6及ROR-yt的mRNA水平在VAP组及SIRS组间无统计学差异.VAP组、SIRS组患者的血清IL-17、IL-10及IL-6水平均显著高于正常对照组,差异有统计学意义.VAP组患者血清IL-10水平也显著高于SIRS组,但血清IL-17及IL-6水平在SIRS组及VAP组间无统计学差异.Foxp3、血清IL-10水平与血清PCT水平存在直线正相关,其Pearson积差相关系数(Pearson',s r, r)分别为0.53及0.64(P值<,0.05).

结论

1.Thl7细胞参与心脏术后SIRS的发生,在VAP发病早期的作用仍需进一步探讨,

2.Treg细胞在心脏术后活化并对抗SIRS诱发的炎症反应,Treg细胞介导的抗炎反应在VAP诊断初期已经发生,并在VAP患者体内紊乱的免疫调节功能中发挥着一定作用,

3.血清PCT与Treg细胞特异性转录因子ROR-yt及血清IL-10水平存在正相关,能够在一定程度上反映患者体内的抗炎反应活化程度.

第五篇肺炎护理论文范文格式:基于数据挖掘的三承气汤证研究

研究目的

本论文主要包含三部分内容,上篇为文献综述、中篇三承气汤的应用轨迹研究、下篇为循证医学与系统评价.上篇主要是通过探讨中医下法的理论形成依据、张仲景对下法的运用、下法的禁忌、后世医家对三承气汤的运用与发展、笔者对三承气汤之见,在探讨中医八法中的“下法”.中篇是经由全面检索、收集、阅读、统计调胃承气汤、小承气汤、大承气汤的临床研究文献与个案(个人经验)文献,整理挖掘出三承气汤的运用轨迹.下篇则是对大承气汤、小承气汤、针灸疗法、西医基础疗法等中西医结合治疗肠梗阻的随机对照试验文献,在具有相同研究内容及目的基础进行分类,依据文献资料共分为11组.在使用Review Manager基础Meta-analysis(合并统计量)研究11组对肠梗阻的治疗疗效对比.最后,基于循证医学为每个疾病寻找出最佳治疗方案的精神与目的,就此统计研究结果对肠梗阻设计出一套建议治疗方案.

研究对象

1发表于1949-2014年之间的调胃承气汤、小承气汤、大承气汤的期刊文献,以及以针灸疗法治疗肠梗阻的期刊文献.

2大承气汤、小承气汤、针灸疗法、西医基础疗法等中西医结合治疗肠梗阻的随机对照试验期刊文献.

研究方法

1文献检索:于CNKI、VIP、CBM等三大数据库中,分别设定检索词为:大承气汤、复方大承气汤、大承气汤加减;小承气汤、复方小承气汤、小承气汤加减;调胃承气汤、复方调胃承气汤、调胃承气汤加减;针灸疗法治疗肠梗阻.

2文献整理:基于本论文研究内容,三承气汤的应用轨迹研究、治疗肠梗阻随机对照试验之RevMan Meta分析评价,文献整理方法与步骤如下:

2.1全面阅读整理所有检索获得的调胃承气汤、小承气汤、大承气汤的期刊文献,再分别归纳分类出三承气汤的临床研究文献与个案文献.

2.2全面阅读整理出调胃承气汤、小承气汤、大承气汤、针灸疗法用于治疗肠梗阻的随机对照试验临床研究文献.

3文献录入:三承气汤的应用轨迹研究,依照疾病系统的分类逐篇统计其治疗疾病病名;将符合每篇文献按Cochrane文献质量评价系统中7项检测逐一做记录后,删除偏倚风险过高文献,最终获得较高质量的文献资料.最后,将分类好的11组对肠梗阻的治疗方案研究,分别在Review Manager Meta-analysis中设定研究题目及录入建档.

4数据处理:三承气汤的应用轨迹研究,运用EXCEL表格及基本统计学方法处理相关数据;使用Review Manager基础Meta-analysis研究11组对肠梗阻的治疗疗效对比,包含OR、RR、RD、*D等四方面.

研究内容

1将调胃承气汤、小承气汤、大承气汤期刊文献逐篇统计其治疗疾病病名,从中整理挖掘出三承气汤的运用轨迹.

2使用Review Manager基础Meta-analysis研究下列11组对肠梗阻的治疗方案中的疗效对比:

2.1大承气汤+西医基础疗法VS单纯西医基础疗法,

2.2大承气汤+西医基础疗法VS西医基础疗法+生长抑素,

2.3大承气汤+西医基础疗法VS西医基础疗法+二联法,

2.4大承气汤+西医基础疗法VS西医基础疗法+三联法,

2.5大承气汤+西医基础疗法VS西医基础疗法+盐水灌肠,

2.6大承气汤+西医基础疗法VS西医基础疗法+肥皂水灌肠,

2.7大承气汤+西医基础疗法VS西医基础疗法+石蜡油灌胃,

2.8大承气汤+西医基础疗法VS西医基础疗法+阿托品,

2.9小承气汤+西医基础疗法VS单纯西医基础疗法,

2.10针灸+西医基础疗法VS西医基础疗法,

2.11大承气汤+针灸+西医基础疗法VS西医基础疗法.

研究结果

1由统计结果发现,小承气汤、大承气汤两方大量用于治疗消化系统疾病.其中,无论是在临床经验或个人经验记载,小承气汤、大承气汤分别均以运用于治疗肠梗阻比例最高.

2遵循循证医学及使用Review Manager基础Meta-analysis(合并统计量)研究大承气汤、小承气汤、针灸疗法、西医基础疗法等中西医结合治疗肠梗阻,统计研究结果发现其疗效:

1大承气汤+西医基础疗法>,单纯西医基础疗法,

2大承气汤+西医基础疗法>,西医基础疗法+生长抑素,

3大承气汤+西医基础疗法>,西医基础疗法+二联法,

4大承气汤+西医基础疗法>,西医基础疗法+三联法,

5大承气汤+西医基础疗法>,西医基础疗法+盐水灌肠,

6大承气汤+西医基础疗法>,西医基础疗法+肥皂水灌肠,

7大承气汤+西医基础疗法>,西医基础疗法+石蜡油灌胃,

8大承气汤+西医基础疗法>,西医基础疗法+阿托品,

9小承气汤+西医基础疗法>,单纯西医基础疗法,

10针灸+西医基础疗法>,西医基础疗法,

11大承气汤+针灸+西医基础疗法>,西医基础疗法.

由以上11组统计研究结果来看,中医学加上西医学治疗肠梗阻的治疗疗效优于单纯西医学的个种治疗方案.

研究成果与肠梗阻建议治疗方案结论

基于循证医学为每个疾病寻找出最佳治疗方案的精神与目的,笔者与导师陈明教授就此统计研究结果对肠梗阻设计出一套建议治疗方案,方案如下:

1中药处方:大承气汤(大黄、芒硝、枳实、厚朴),

2主要加减配伍:桃仁、炒莱菔子、赤芍,

3兼证

3.1兼瘀血重者加:桃仁、赤芍、丹参,以活血化瘀,

3.2兼食积重者加:炒莱菔子、陈皮,以和胃消积,

3.3兼腹胀痛重者加:木香、延胡索,以行气止痛,

3.4兼气血虚重者加:黄芪、党参、当归,以益气补血,

3.5兼湿热重者加:黄芩、金银花,以清热燥湿解毒.

4针灸取穴:足三里、天枢、上巨墟、中脘、关元、下巨墟,

5西医基础疗法:胃肠减压,纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡,抗感染,其他治疗.

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