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学生个人基本资料表(由学生填写)
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身分证字号 就读学校 出生年月日 性别 连络电话 手机 E-mail 联络地址 (邮递区号:□□□)
就读系所 学号 身分别 ○大学 年级 ○硕士生 年级 ○博士生 年级 在校成绩 平均成绩: 班级排名百分比注1: 研修领域别 研修国别 研修期程 年 月 ~ 年 月 研修学校 100大: 其 他注2: 参考依据: 研修系所(学程) 研修学校地址 具研修学校入学许可 ○ 是 ○ 否 具体获奖事蹟或参与国际性竞赛获奖 ? ○ 是 ○ 否
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具语言能力证明文件 ○ 是 ○ 否? 说明:____________________ 出国管道 ○系所既有出国研修计画 ○学校交换生甄选计画 ○其他,说明: 经费总需求(新台币) 学费 元;生活费 元;来回飞机票 元合计 元 ※注1:研究生得免填.
※注2:研修学校如非100大,请填写「其他」并说明「参考依据」(如:为本校缔结之姐妹校等).
申请人签名:
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附件一 学海飞扬学生个人基本资料表
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