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目录

1. 第一篇避免论文范文参考：基于状态估计的智能车辆碰撞避免研究
2. 第二篇避免论文样文：错案论
3. 第三篇避免论文范文模板：无线传感器网络能量空洞避免策略研究
4. 第四篇避免论文范例：改良术式治疗中青年股骨颈骨折并发骨坏死预防塌陷的临床及力学分析
5. 第五篇避免论文范文格式：我国糖尿病患者中结核病病例主动发现策略的经济学评价研究

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第一篇避免论文范文参考：基于状态估计的智能车辆碰撞避免研究

智能车辆(Intelligent Vehicle,IV)是智能交通系统(Intelligent Transport System,ITS)的重要组成部分.它集中运用了计算机、传感器、信息融合、通讯、人工智能及自动控制等技术,把驾驶员从繁重的车辆驾驶操作中解放出来,最终目的是实现无人驾驶.智能车辆可以提高现有道路的车辆通行效率、减少拥堵、降低能源消耗和减少污染物排放,它已经成为世界车辆工程领域研究的热点和汽车工业增长的新动力,因此对其进行深入研究具有重要的学术意义和实用价值.随着智能车辆的发展,需要面对一些亟待解决的关键问题,尤其是车辆在恶劣天气和湿滑路面的碰撞避免和安全行驶问题.实时获取车辆行驶状态和轮胎与路面的摩擦情况是实现智能车辆碰撞避免的基础.通常车辆的行驶状态是通过车载传感器直接测量的,但由于车辆行驶情况非常复杂,受车载传感器测量精度和测量成本等因素的影响,车辆行驶中的一些关键状态无法直接测量和实时准确获取,这将限制智能车辆的碰撞避免.论文以六自由度车辆半物理仿真驾驶模拟器和北京工业大学智能车辆(BJUT-IV)为研究平台,针对车辆行驶状态和轮胎与路面的附着系数估计、自适应碰撞避免、局部运动规划、防抱死制动系统控制算法等智能车辆碰撞避免的关键问题展开了深入研究,主要内容如下:(1)建立车辆动力学和车辆运动学模型.车辆动力学模型包括四轮车辆八自由度动力学模型和自行车动力学模型,以及Pacejka轮胎模型、Dugoff轮胎模型和LuGre动态轮胎模型.根据车辆几何关系,建立车辆运动学模型.对以上模型利用车辆动力学软件CarSim进行模型验证.(2)针对车辆运动中无法精确获取车辆行驶状态和轮胎与路面的附着系数的问题,提出应用车辆整体估计方案进行车辆状态估计的方法.用四轮四自由度非线性车辆模型分别结合Dugoff轮胎模型和LuGre轮胎模型,应用双无迹卡尔曼滤波的方法进行车辆状态估计和轮胎与路面附着系数估计.并对比扩展卡尔曼滤波与无迹卡尔曼滤波在强非线性工况下车辆状态估计的效果,以及对比Dugoff轮胎模型和LuGre动态轮胎模型在制动工况下摩擦力估计精度.(3)针对轮胎在小滑移率下基于车辆动力学模型和轮胎模型的算法难以辨识附着系数,而单独应用智能轮胎估计附着系数算法估计频率受轮胎速度变化影响的问题,提出基于智能轮胎的切向加速度信号功率谱分析估计附着系数的方法.该方法选取智能轮胎的切向加速度功率幅值和功率变化率为不同路面的分类特征,应用支持向量机(SVM)进行不同路面的分类,最后结合车辆动力学和轮胎模型估计的附着系数结果进行多信息融合,以获取更精确的轮胎与路面的摩擦信息.(4)针对碰撞避免系统在车辆行驶时对轮胎与路面摩擦属性考虑不足,及仅以制动方式来进行碰撞避免或减轻的问题,提出在单一车道下结合附着系数估计自适应确定预警距离和刹车距离算法,当周围环境安全时,利用波纹扩展触须算法进行局部危险避规,采用线性时变模型预测控制方法结合车辆运动学模型和系统约束条件进行轨迹跟踪.(5)针对车辆碰撞避免系统中防抱死制动(ABS)控制系统在变轮胎压力分布与变路面情况下制动效率低下的问题,提出应用LuGre动态轮胎模型结合多模型反演(Backstepping)自适应控制方法进行ABS控制.分别设定高附着系数、中附着系数、低附着系数三种ABS固定模型和一种ABS自适应模型,通过计算多模型滑移率和实际滑移率偏差作为性能指标进行多模型切换ABS自适应控制,并采用Lyapunov理论证明了自适应控制方法渐进稳定.

第二篇避免论文样文：错案论

本文的主旨在承认错案是一种不可避免的司法现象的基础之上,寻找减少或避免错案发生的可能性.继而通过对错案成因的系统分析和归类,提出如何将错案控制在可以忍受的范围之内.

本文第一部分为错案的本体论.错案这一概念隐含着一个前提即一个案件只能有一个正确答案.德沃金认为,即使是最为棘手、最有争议的法律案件也有正确的答案.这一主张虽然满足了许多人对完美的法律体系的幻想,但同时也受到了不同程度的诘难.如现实主义法学便主张不存在什么唯一正确的结论,法律在某种程度而言是法官即将作出的判决而已.因此在一定程度上,唯一正解也是一个不确定的概念,这也意味着用唯一正解来定义错案的困难.

在理论上,错案一词的用法可谓众说纷纭,严厉者直言这不是一个科学的法律概念,温和者认为这一用法虽然模糊,但无奈之下也姑且用之,更多的人对于错案、冤案、冤假错案、违法审判、司法错误等用语并不加以区分.而在司法实践中判断错案最为便捷的方式就是：案件通过上诉审被发回重审或直接改判以及案件通过审判监督程序改变了原审判决结果.本文认为,要对错案这一不确定的概念进行界定着实困难,但错案又是司法实践中不可避免的一种司法现象,那么从现象入手,勾勒出错案的标准也未尝不可取.本文认为从法律适用的角度考察错案,是将既定的法律规范适用于特定的案件事实,从而得出判决结果,即大前提（法律规范）＋小前提（案件事实）＝结论（判决结果）.从严格意义上讲,不论是大前提、小前提抑或是结论为假,这一案件就应认定为错案.在此基础上本文认为错案的标准一是前提错误,包含法律适用错误、事实认定错误或程序错误；二是推理错误,即前提均为真,但结果却为假的情况.

本文第二部分是通过个案对作为司法现象的错案的实证考察.由于在司法实践中认定错案的标准主要就是案件是否被上诉审改判或发回重审以及是否通过审判监督程序改变原审判决.因此在实践中最为便捷的考察错案的方式就是调查案件被改判或发回重审或再审的情况.如根据最高院数据,2011年被改判和发回重审的案件共有1281682件.那么在被改判和发回重审的案件中,两个判决之间必然有一个判决出了差错.而在披露出来的刑事错案中,极大部分是事实认定出了差错.对于法律适用错误而言,在一定程度上是一个情有可原的现象,奢望法律适用完全不出错是不现实的,只能说应尽可能地减少这方面的错误.而对于程序错误来说,它不仅损害到了司法公正,也为实体裁判的不公埋下了伏笔.另外,在真实的证据材料面前,由于推理和判断的失误,也会造成裁判错误.

本文第三部分详述的是即使是在一个成熟的司法环境中出现错案的缘由,即认识论和方法论上的原因.首先在现代社会,虽然人类的认知水平随着科学的发展在不断进步,但事实上能够达到的永远只是接近客观真理而非实现,在认识真理的过程中,由于认知能力的有限,认识偏差和错误始终无法避免,反映在司法中,则是存在有狱必有冤的现象.人类有限的认识能力,不可避免的认知偏见以及不可忽视的错误记忆都可能在无形中制造错案.其次,方法论的出现和发展虽然是为了法律适用的规范以解决法官适用上的难题,但法律解释的多样性、法律推理的盖然性、利益衡量的不确定、司法假定的影响以及法律语言的缺陷同时也增加了法官审判的不确定性.对于错案发生之认识论和方法论上的原因,并非一朝一夕就能改变,但随着科学的进步和法律技术的发展,错案也因此必然减少.

本文第四部分详述的是由于制度原因造成的错案.就错案成因的分类可见,对于认识论和方法论原因造成的错案,在一定程度上归属于可容忍的范围,但对于制度原因造成的重复性错案,是为应当避免的对象.客观而言,司法制度建立伊始,错案便相生相随.随着社会的发展和法治的进步,世界各国现行的制度趋于精致和完善,但错案却似乎屡禁不止,这其中最大的缘由恐怕就是对制度的过分信任,而低估了制度中人的因素.为了防治错案,各国都发展出了无数制度,原本希望通过分权制衡将错案减至最低,却因为种种制度的加入造成了环节的繁多、过程的冗长以及参与者的复杂.回顾每一个错案的发生过程,总是可以看到正是由于某个甚至多个制度的失效导致了错案的最终出现.在司法过程中,若每一个制度都能够保证各司其职,那么重复性的制度错案必定能够减少.本章主要论述的是错案成因之制度配置的不足（立法体制）、制度运行中的故障（侦查制度、审判制度、辩护制度）、制度监督的缺位（人大监督、检察监督、社会监督）、制度协调的不当（公检法三机关的协调、权力机关及行政部门的个案干预）、制度评价的偏差（绩效考核制度）.

本文第五部分主要是错案的发现和纠正.在司法实践中,错案的发现途径可以分为司法系统内的发现和司法系统外的发现两大类.前者主要通过当事人的上诉或申诉、检察院的抗诉和法院的自行发现等,后者包括公民的*、人大的监督或者是媒体的披露等.在国外,还包括无辜者运动、案件复查委员会等形式.就当下而言,我国现行的错案发现实际上存在不少制度层面上的原因,正因为如此,造成现实中不少错案的纠正依赖于“真凶再现”或“亡者归来”这类偶然因素.只有在完善现有制度的基础上,有针对性地尝试新的制度,才有可能拓宽错案的发现机制,并使错案的发现从偶然走向必然.

针对错案,各国一般都是依赖审级制度予以纠正,同时辅以再审制度.我国建立的是二审终审制的审级救济制度,在死刑案件中,在二审终审的基础上再加以死刑复核制度.针对已发生法律效力的裁判,如果确有错误,可以选择再审程序进行纠正.就制度而言,为了防止错案的出现已经做了审慎的努力,而当下不断出现的错案,使得审级救济制度显得颇为尴尬,也迫使我们不得不对现行的纠错机制进行反思.虽然制度本身具有延续性,但在现代司法制度面前,首当其冲要纠正的就是审级制度中行政观念.

本文第六部分主要论述错案对法律发展的影响.错案的危害性首先体现于当事人身上,如无端受审,无辜受押,无罪受罚.除了当事人以外,当事人的亲属在一定程度上也会受到一定的牵连或影响.而错案的危害又远不止如此,从长远看,错案更是在无形中损害了司法权威,动摇了法治信仰,对社会治理和公共安全造成伤害,增加司法成本.一个错案的纠正,对个体而言,是不幸中的万幸,是迟来的正义,但对司法系统而言,应该由此发生更深层次的警醒.因此,面对错案,在震撼之余,重要的是抓住错案发生的契机,推动司法制度的改革,提高公众的法治意识.

关注错案的出发点在于要探究错案发生的原因,从而思索司法制度能做些什么来最大限度地减少和避免错案的发生,以及在错案发生的时候又能做些什么来补救.虽然错案对司法具有重大的杀伤力,但对于整个法律发展而言,它们在一定程度上也推动了司法制度的文明进度和良性发展.如今,错案已是司法界检讨和全社会瞩目的对象.对此,必须保持每一分警惕,防止无辜者被错误地定罪量刑.就整个司法体系而言,错案可谓避无可避,但就个案而言,错案却是应该避免的对象.针对具体个案,错案的发生必有其原因也往往是各有原因,但更多的,是多个原因综合作用的结果.错案容易形成,就是因为其中涉及的环节繁多、过程冗长、参与者复杂.不管何种错案,在道德层面上都是应该避免的.但就当下看来,要彻底根除错案恐怕极为困难,至少各国司法实践努力至今都尚未达到.如此情景下,只得姑且认为错案是不可避免的一种司法现象,但针对错案发生的原因,则仍需将错案控制在可以忍受的范围之内.即由于人类有限的认识能力及方法的选择而造成的错案,应该通过认知能力的提高以及方法技能的完善而尽量予以避免.但对于制度性原因造成的错案,则属于不应忍受之范围,对于制度性的错案基于其重复发生的可能性和巨大的杀伤力,各国司法有义务反思现行的各种制度以及制度中人的执行状况,从而将错案的发生控制在最少.

第三篇避免论文范文模板：无线传感器网络能量空洞避免策略研究

无线传感器网络是当前在国际上备受关注的、涉及多学科高度交叉、知识高度集成的前沿热点研究领域,具有十分广阔的应用前景和实用价值,被认为是对21世纪产生巨大影响力的技术之一.

无线传感器节点只配备有限的电源,往往工作在恶劣的环境,在目前的条件下,通过提高电池容量和人工更换电池的方法来更新能源是不大可行的.因此,能量是无线传感器网络中最稀有的资源,有效地提高能量效率以延长网络寿命是无线传感器网络研究中的重要问题.而无线传感器网络数据收集的特性,使得传感器网络往往会由于局部能量消耗的不均衡而形成“能量空洞”现象,从而导致网络失效.本文主要针对平面数据收集无线传感器网络的“能量空洞”现象,分别对节点发射功率可调的无线传感器网络、带缓冲区的节点非均匀部署的网络、基于移动Sink的网络的能量空洞避免策略进行了深入研究,并提出一种非均匀部署节点的方法来避免能量空洞的产生.研究内容和成果如下：

(1)基于数据发送速率、能量消耗与数据收集延迟的相关性,提出了平面数据收集无线传感器网络基于可调节点数据发送速率的能量空洞避免策略.

通过理论分析得到了网络中不同区域数据转发量与发射半径r之间的关系,从而推导出网络不同区域间的能量消耗情况.通过让能量消耗低的节点以较高的数据发送率,能量消耗高的节点保持较低的数据发送率发送数据,达到能量消耗均匀且不增加延迟的目的.在此基础上,将原发往能量空洞区域节点的一部分数据转而发往能量消耗较低的区域,均衡网络中节点间的数据承担量与能量消耗,进一步提高网络寿命.数据仿真显示,该方法提高了网络寿命17.48%,降低网络延迟34.76%,达到了较好的效果.

(2)针对平面数据收集网络,建立了能量消耗模型,提出一种理论上可使节点能量消耗均匀的节点非均匀部署的“能量空洞”避免策略.

采用微元分析方法,得到网络不同区域能量消耗的理论结果,从而给出节点非均匀部署的密度曲线,按此密度曲线部署节点,理论上能均衡网络的能量消耗,达到避免能量空洞的目的；仿真实验表明,该方法能使网络剩余能量降至20%以下.

(3)针对Sink沿固定缓冲区移动的平面无线传感器数据收集网络.给出了缓冲区位置的优化取值,以及节点不均匀部署的密度函数,可有效提高网络寿命.

采用微元分析方法,建立带缓冲区节点均匀分布网络的能量消耗模型,利用该模型计算出每一缓冲区、每一发射半径所对应的能量消耗,从中取出网络总能量消耗最小、网络寿命最长的缓冲区位置与对应的能量发射级别作为网络缓冲区位置与节点发射半径,然后,按选定的缓冲区位置、发射级别计算各处的能量消耗,并转换成部署节点的密度曲线,依此密度曲线部署的网络能均衡节点能量消耗.

(4)针对不规则凸形网络中Sink移动问题,提出启发式算法来确定Sink的移动位置,算法能够较好地避免能量空洞,提高网络寿命.

用微元分析法分析Sink位置固定时网络中任意节点的能量消耗,然后网格化网络(将网络划分成许多足够小的网格),计算出每个Sink位置对应的每个网格的能量消耗.若Sink在某个位置收集k轮数据,则Sink的下一个位置如此选取：每个网格当前已消耗的能量加上下一个位置k轮数据消耗能量,得到该位置下所有网格的能量消耗,选取所有网格中最大的能量消耗值作为Sink在该位置网络的能量消耗,使得网络能量消耗最小的位置,即为Sink的下一个位置.实验结果表明,该方法比静止Sink的网络寿命提高5倍以上,比Sink沿网络边界移动的网络寿命提高6%,网络死亡时其剩余能量降低20%以上.

第四篇避免论文范例：改良术式治疗中青年股骨颈骨折并发骨坏死预防塌陷的临床及力学分析

背景：

创伤性股骨头坏死(trauma-induced osteonecrosis of the femoral head,TONFH)是中青年股骨颈骨折后较为严重的并发症,并伴随交通、高空坠落等高能量损伤的增加,呈现出上升趋势.临床对创伤性股骨头坏死的预防和治疗,多针对引起坏死的影响因素,疗效一般,股骨头坏死率仍维持在40～80%左右,坏死后1-3年的塌陷率更是高达70%～80%.随着近些年来的内固定技术和内固定材料的更新,骨折不愈合已基本解决.据文献报道和临床观察,股骨颈骨折后股骨头坏死几乎是不可避免,如何找到一种更有效的方法,避免股骨头坏死后的塌陷,目前学术界尚未达成一致意见,因此中青年股骨颈骨折也被称为“尚未治愈的骨折”.我们前期在治疗早期股骨头坏死中应用打压植骨同种异体腓骨支撑取得良好疗效.本研究拟通过探讨空心钉联合同种异体腓骨内固定(以下简称：改良术式)对中青年股骨颈骨折并发骨坏死后塌陷的影响,进行临床回顾和生物力学有限元分析,以期望能够找到针对塌陷问题人为可以控制的部分因素.

目的：

通过临床回顾性分析改良术式配合中药治疗中青年股骨颈骨折临床疗效；通过三维有限元模型分析改良术式对中青年股骨颈骨折并发股骨头坏死后塌陷预防和治疗的生物力学机制.

方法：

1临床回顾性研究

1.1研究对象：根据广州中医药大学第一附属医院关节骨科2006年1月～2010年1月收治住院手术的患者,共纳入80例80髋,男54例(54髋),女26例(26髋),年龄18-60岁,平均40.34±,13.03岁,均为闭合性骨折,左髋32例,右髋48例.经X线及CT检查确诊,其中Garden Ⅰ型6例,Garden Ⅱ型11例,GardenⅢ型23例,GardenⅣ型40例.受伤至手术时问1～12d,平均平均3.73±,2.64d.随访48～84个月,平均63.07±,14.96个月.

1.2治疗方法：

①手术方法：所有患者均采用改良术式治疗.

②药物治疗：术后口服复方生脉成骨胶囊4粒/次,3次/天和川芎嗪片100mg/次,3次／天,常规服用3个月.如发现坏死继续服药治疗1.5-2年.

1.3观察影响股骨颈骨折后股骨头坏死、塌陷的危险因素：

①由导师回顾分析原始骨折x线片,进行骨折分型.并分析患者的年龄、性别、骨折分型、骨折复位时间、复位程度等,采用单因素分析和二分类Logistic回归分析各个因素与股骨头坏死及其坏死后塌陷的相关性.

②股骨颈骨折后末次随访股骨头坏死分期：参照国际骨循环研究会(ARCO)骨坏死分期标准,其中ARCO Ⅰ期5例,稳定Ⅱ期10例,不稳定Ⅱ期12例.

③坏死的范围：参照坏死区体积百分比(坏死区域体积/整个股骨头体积)准确的表达出坏死区域.收集患者MRI图像数据,利用Mimics15.01软件基于DICOM图像数据建立坏死区三维模型,根据股骨头半径和坏死区模型体积,求出坏死体积比.把坏死体积大于40%为风险值,其中≤30%6髋,31%-40%12髋,>,40%9髋.

④坏死的位置：根据Steinberg的改良正蛙位分型法,其中正位：A型0例,B型4例,C1型12例,C2型11例；蛙位：A型0例,B型6例,C1型15例,C2型6例.

1.4术后随访及相关疗效评价

1.4.1术后随访：术后进行回顾性随访,向每位患者发放调查问卷,患者末次随访平均63.07±,14.96个月.

1.4.2影像学评估

①骨折不愈合：术后达到或超过8个月,X线片仍可见到清晰骨折间隙.

②股骨头坏死进展程度检测：使用改良Nishii法,同心圆模板测量,间距0.5mm,根据X线双髋正位片确定股骨头中心点,测定股骨头半径r,根据股骨头中心点垂直线,测股骨头中心点到股骨头顶距离d,塌陷程度：φ等于r-d.共分为3级:A:<,2mm, B:2-4mm,C>,4mm.

③坏死区修复：(1)坏死区骨密度的变化；(2)囊性变(透亮区)出现的位置；(3)新月征的范围和分布；(4)坏死区周围的硬化带是否模糊、消失.

④头臼关系是否和谐：(1)股骨头的外形是否保持类球形形态；(2)头臼是否保持同心圆关系(Harris定律).

⑤关节是否稳定：观察术后末次随访时的Shenton线是否连续.

⑥坏死区硬化带分布类型：根据正蛙位X线片观察硬化带分布范围：A型：软骨下骨有连续性硬化带；B型：有硬化带但没延续到软骨下骨；C型：不连续性硬化带延伸到软骨下骨；D型：没有硬化带形成.

⑦前外侧柱重建程度：植入的同种异体腓骨顶端位置分布,及其与软骨下骨或股骨头外侧柱骨质焊接情况(软骨下骨密度均匀增高或有明显连续性骨小梁相连接).分为四个等级：优：前外侧柱完全重建,腓骨远端完全在前外侧柱内,腓骨远端皮质模糊并与正蛙位周围骨质焊接充分；良：前外侧柱重建50%,腓骨远端正位或蛙位在前外侧柱内,腓骨远端皮质轻度模糊并与正位或蛙位周围骨质部分焊接；差：前外侧柱重建<,50%,腓骨远端正蛙位都不在前外侧柱内,腓骨远端皮质清晰且与正位或蛙位周围骨质没有焊接.

⑧术后复位质量：参照1971年Garden提出的评价股骨颈骨折复位质量的方法,即复位后的Garden指数分为4级.

1.4.3临床疗效评估

①Harris评分：参照Harris评分系统,

②FPS-R疼痛评分,

③*-36量表评分(生活质量评分).

2.生物力学有限元实验研究

2.1三维有限元模型建立和分析

(1)获取影像资料从临床影像工作站获取个体患者DICOM格式的CT数据.

(2)运用Mimics10.01软件基于CT资料建立半骨盆和全股骨三维有限元模型.

(3)模型结果验证：拟通过现有的利用压敏片研究和测量股骨头关节软骨的接触压力的尸体实验来验证本研究所建立模型的有效性.

(4)骨折类型和手术操作模拟：采用基于生物力学稳定性分型的Pauwels分型系统进行骨折类型和手术操作模拟,随后进行骨折愈合模型的创建.

(5)空心钉固定及改良术式固定后股骨头坏死模型建立：利用上述模型的方法,采用个体股骨头坏死病例,基于MRI资料重建不同类型的坏死范围和坏死位置,逆向工程,网格曲面化.模拟施予站立位600N载荷进行应力应变研究.

3.统计方法

本研究数据采用SPSS18.0(SPSS公司,美国)进行统计,分析骨折分型、性别、年龄、复位质量等单因素与股骨头坏死和晚期塌陷的关系时采用χ2检验或fisher精确概率法；计量资料以均数±,标准差(x±,s)表示,同时行正态分布和方差齐性检测,若方差齐使用方差分析,LSD检验进行两两比较,若方差不齐,使用Dunnett检验；各独立组间参数比较等级资料采用秩和检验；股骨颈骨折预后的多个影响因素用二分类Logistic回归分析.股骨头Kaplan-Meier幸存曲线(分别以人工髋关节置换及股骨头塌陷为观察终点)采用Log-rank检验分层分析,a等于0.05,双侧检验,P<,0.05认为有统计学意义.股骨头坏死后塌陷的相关性分析,采用spearman相关系数分析.

结果：

1.实验研究：股骨颈骨折并发股骨头坏死三维有限元实体模型建立逼真细腻,轮廓清晰,经过模型验证其内部骨质结构与实体结构一致,用于有限元力学分析,结果真实可靠.

2.股骨头坏死塌陷前期和塌陷后早期应用相应的保留股骨头手术能够减少甚至阻止塌陷的进展,是治疗股骨头坏死的关键时期.本研究应用改良术式治疗中青年股骨颈骨折并发头坏死预防塌陷的三维有限元模型分析提示：股骨头坏死后坏死区松质骨应力明显下降,负重面的应力主要集中于股骨头的表面皮质骨和软骨下骨板及深部的死骨与活骨交界处,坏死骨周围应力集中明显且范围较大.空心钉联合同种异体腓骨植入能够有效分散局部坏死区表面的应力,有效恢复了力学传导路径,通过腓骨将应力传导到大转子及股骨距周围,减轻坏死区周围的应力集中,有效预防因应力导致的股骨头塌陷,使头内坏死区应力承担均匀,有益于维持头内稳定,利于骨坏死获得持续性修复.空心钉和腓骨结合为统一体,有效对抗剪力和较好的抗扭转能力,进一步促进骨折愈合.

另外,还发现骨折后并发股骨头坏死的类型不同,两种手术方式对应力分布的影响迥异,其中Steinberg B型,空心钉和改良术式对坏死后坏死区的应力影响基本一致,股骨头内二者皆没有较大的应力集中,应力传导较好,与正常股骨头内的力学性能无明显差别；SteinbergC1型,空心钉组在坏死区松质骨内产生的应力集中大于改良术式组,但从前外侧柱股骨头皮质骨壳表面应力分析二者差别不大,法向量图的应力传导改良术式组略优于空心钉组,略差于正常组；SteinbergC2型,改良术式组无论在股骨头内的力学传导还是应力的分散方面都显著优于空心钉组,空心钉远端在股骨头软骨下骨产生较大的小范围应力集中,易导致软骨下骨板处的断裂.另外,根据坏死区冠状位剖面图分析,空心钉对坏死区域的应力承担和分散效果较差,仅仅在钉的远端与其周围骨质之间产生应力集中,且应力峰值远大于坏死区松质骨所能承受的应力极限；而改良术式组在腓骨远端的应力有轻度集中,但对其负重区应力分散均匀,有助于维持头内各种介质之间的稳定,利于死骨修复,并有效传导了应力；且腓骨支撑着来自髋臼负重区的应力,避免了因负重导致的股骨头塌陷风险.综合判断,并发SteinbergB型坏死两种手术对坏死后坏死区应力分布影响不大,对于SteinbergC1、

2型坏死,改良术式能较好的恢复股骨头负重区应力传导路径,能够有效重建股骨头前外侧柱力学性能,在坏死松质骨区域能够承担和卸载来自负重区的应力,避免坏死骨周围的应力集中,缓解或避免股骨头皮质骨壳断裂及软骨皱褶的出现,从而在力学方面避免塌陷的发生

3.临床研究：通过对本组病例的回顾性随访,笔者发现,改良术式没能有效降低股骨头坏死率,坏死率为33.75%,略低于既往文献报道(37%～50%).但术后塌陷率明显降低,在预防中青年股骨颈骨折并发坏死后的塌陷方面有着一定的优势.另外,为了更进一步分析股骨头坏死后的转归,笔者对27例发生股骨头坏死的患者进行进一步分析.

其中27例股骨头坏死患者,有7例(8.75%)出现了股骨头的塌陷,5例(6.25%)最终行人工关节置换,而5例关节置换的患者中有2位是因为手术固定早期失效导致二期关节置换,手术规范标准固定相当重要,实际因塌陷晚期关节炎而行关节置换的仅3例(3.75%).而剩余的20例患者股骨头轮廓良好,至今未发现有塌陷情况发生.根据股骨头生存率分析(以关节置换为观察终点),骨折后股骨头5年幸存率较高.另外,分析还发现股骨头坏死以Steinberg分型Cl、C2型最为常见,7例发生塌陷的患者都是C1、C2型坏死,坏死范围大,股骨头前外侧柱破坏明显,塌陷风险随之增大.其余患者虽部分有塌陷发生,但塌陷控制较好,塌陷<,4mm,Harris评分90.93±,2.41及*-36评分0.82±,0.06,评分优良,优良率93.75%,维持了和谐的头臼关系,没有疼痛等不适,患者满意度良好.通过对复查的X线片再次分析发现,塌陷进展控制良好的患者,其影像学皆表现出良好的股骨头前外侧柱重建.因此,也再次说明股骨头前外侧柱与股骨头塌陷直接相关.

改良术式所呈现的优势可总结归纳为：腓骨为中空的皮质骨,弹性模量适中,早期植入可提供支架作用,为骨折和坏死提供修复的时间和空间,利于血管爬行替代,并具有骨诱导和骨传导作用,促进坏死区死骨修复.由于腓骨的植入即使是C2型坏死,腓骨可部分重建股骨头前外侧柱,将坏死区尽量局限在负重区以内,保证期稳定修复.坏死区与腓骨远端之间出现“星芒状”焊接现象时头内稳定的征象.同时,早期植入腓骨体现了“未病先防,既病防变”的中医理念,将中医药的微观辩证和现代科技的三维有限元紧密结合起来,利用有限元的精确计算及其微观的观察股骨头内的骨质改变,最早期发现坏死后塌陷的风险,避免宏观辨证的盲区,及时有效的采取治疗方案,有效控制塌陷发生和进展,对于SteinbergC1型坏死改良术式可有效避免坏死后股骨头的塌陷,SteinbergC2型坏死改良术式可适度控制塌陷进展,尽最大可能挽留髋关节.移位股骨颈骨折并发C1、C2型坏死几率较大,因此说,改良术式对中青年股骨颈新鲜骨折,尤其是移位骨折是又一种临床有效的不错选择.

结论：

1.股骨颈骨折并发股骨头坏死的三维有限元模型建立真实可靠,能够精确判断股骨头坏死后股骨头内不同区域的力学性能变化.

2.中青年股骨颈骨折后股骨头坏死的三维有限元分析,改良术式对股骨头内应力干扰小,有效重建力学传导路径,腓骨和螺钉能够分散坏死区周围应力集中,避免软骨下骨板的断裂,股骨头整体刚度增加,抗变形能力增强,有效预防股骨头坏死后的塌陷.

3.中青年股骨颈骨折并发股骨头坏死以SteinbergC1、C2型为主,改良术式可有效避免C1型坏死的塌陷及控制C2型坏死后的塌陷进展,延缓甚至避免人工关节置换,临床疗效有一定优势.

4.中青年无移位骨折可采用单纯空心钉内固定；而对于移位骨折改良术

第五篇避免论文范文格式：我国糖尿病患者中结核病病例主动发现策略的经济学评价研究

研究背景

糖尿病与结核病均是我国重大的公共卫生问题.2009年,全国抽样调查结果显示我国糖尿病患病率已高达9.7‰并有不断上升的趋势.据WH02013年全球结核病控制报告可知,中国的结核病负担位居全球第二,耐多药结核病患者数量位居全球首位,2012年我国结核病患病人数高达90万.两种疾病给患者、家庭以及社会均造成了沉重的经济负担.各个国家的多项研究证实糖尿病患者是结核病发病的危险人群.因此,在我国糖尿病合并结核病的发生会产生大量的结核病患者,造成我国结核病更加沉重的疾病负担.同时,糖尿病患者合并结核病病情严重,给结核病的治疗带来巨大的困难,会导致痰培养阴转时间延长,治疗失败率、耐多药发生率以及死亡率增加.

在我国,现有的结核病控制策略中最有效的是早期病例发现,早期发现结核病病例利于结核病的早期治疗和转归,降低结核病的经济负担,控制结核病的传染,将结核病控制的关口前移.在结核病危险人群中进行结核病的病例发现易于发现更多病例,取得更好的效果.因此,基于我国庞大的糖尿病人口基数和两种疾病之间的联系,在我国糖尿病患者中进行结核病病例的早期发现对我国结核病控制工作会产生重大意义.

我国现有主要的糖尿病患者中结核病病例发现策略包括被动发现策略和主动发现策略.被动发现策略即为因症就诊,以患者为导向,患者由于出现结核病可疑症状到结核病防治机构进行结核病的诊断和治疗.主动发现策略是以项目或机构为导向,在特定人群中加强结核病的病例发现,我国糖尿病患者中结核病病例主动发现策略包括社区主动发现策略和门诊主动发现策略.社区主动发现策略即由卫生机构人员在社区范围内最大限度纳入糖尿病患者进行结核病病例发现.门诊主动发现策略即由卫生机构人员在医院内分泌科门诊对前来就诊的糖尿病患者进行结核病的病例发现.通过在结核病危险人群中进行结核病病例的主动发现能够实现结核病的早期发现,从政府决策的角度考虑,如何合理、定量的对糖尿病患者中结核病病例的主动发现策略的经济学效果进行评价成为决策者关注的重要问题.病例发现策略是病例发现方式和病例发现工具的组合模式,虽然国外已经开始开展侧重于结核病病例发现方式的病例发现策略的经济学评价,但研究的核心领域还是对病例发现工具的经济学评价研究,国内结核病病例发现策略的经济学评价对象集中于病例发现工具的经济学评价,国内外均缺乏糖尿病患者中结核病病例发现策略的经济学评价研究.

国内外研究表明决策树模型用于结核病控制策略优化具有直观、多元和量化的特点,辅助以卫生经济学相关的指标容易被理解和接受,马尔可夫模型可通过模拟疾病慢性演进的复杂过程评价不同控制策略下研究对象的生命年数、质量调整生命年等效果,由于结核病是慢性传染性疾病,决策树-马尔可夫模型能够综合两种模型的优点,应用于结核病长期效果的评价研究.结核病控制领域中使用决策树-马尔可夫模型进行经济学评价在国外已有较广泛的使用,但在国内多使用决策树模型,对决策树-马尔可夫模型的联合使用尚比较欠缺.

本研究通过构建我国现有的糖尿病患者中结核病病例发现策略的决策树-马尔可夫模型,进而进行效果评价和经济学评价,对现有的病例发现策略进行优选,为卫生决策者制定结核病病例早期发现策略提供循证依据.

研究目的

总体研究目标：通过全面分析我国现有主要的糖尿病患者中结核病病例主动发现策略的特点以及策略所依托的项目调查资料和文献资料构建病例发现策略的决策树-马尔可夫模型,定量地对糖尿病患者中结核病病例主动发现策略进行效果、效用评价和经济学评价,为我国结核病病例早期发现策略的优选提供循证依据.具体研究目的：(1)全面分析我国现有主要的糖尿病患者中结核病病例主动发现策略的特点及依托的项目调查结果.(2)利用项目调查数据及文献资料提供重要参数,构建我国糖尿病患者中结核病病例主动发现策略的决策树-马尔可夫模型.(3)利用所构建的决策树-马尔可夫模型对现有主要的病例主动发现策略进行效果评价和经济学评价,进行病例发现策略的优选,为结核病的早期发现与防治策略提供科学依据.

研究方法

(1)经济学评价方法本研究的经济学评价采用最广泛也是最合理的社会角度,成本分析立足于社会角度,不同病例发现策略所产生的成本包括筛查成本和感染成本.筛查成本即不同病例发现策略所依托项目的发现成本,本研究所测量的为直接成本,包括直接卫生服务成本和直接非卫生服务成本.感染成本即结核病感染所造成的疾病社会经济负担.本研究所选取的结果指标包括效果指标和效用指标,效果指标包括短期结果和长期结果,短期结果指标包括结核病患者发现数、预防的结核病患者数,长期结果指标包括避免的结核病患者数、降低的结核病发病率、避免的人群死亡数、降低的人群死亡率、挽救生命年,效用指标为额外获得的质量调整生命年,除结核病患者发现数外,所有指标均以被动发现策略为分析对照.本研究对成本和健康结果以同样的率进行贴现.本研究针对短期结果构建不同病例发现策略的决策树模型,针对长期结果和效用指标构建决策树-马尔可夫模型,模拟糖尿病人群队列在不同病例发现策略下,经过20年结核病潜伏发病期所产生的期望成本和期望结果,进行经济学评价,所采用经济学分析方法为成本-效果分析与成本-效用分析.最后对研究的不确定性进行分析,即敏感性分析,分析重要参数的变化对不同病例发现策略的成本效果比、成本效用比的影响,评估模型的稳定度.

(2)资料来源与方法我国糖尿病患者中结核病病例的被动发现策略即为我国结核病病例发现的常规工作.社区主动发现策略依托于世界卫生组织西太地区办公室结核病控制项目所资助的《加强糖尿病患者中结核病病例发现的实施性研究》,是本课题组于2012年5月-7月在我国山东省选取两个样本地区作为研究现场进行的结核病病例发现研究,共纳入4,085名糖尿病患者,新发现14名结核病病例.门诊主动发现策略依托于世界糖尿病基金会所资助的在我国5个城市所进行的加强我国糖尿病患者中结核病病例发现的前瞻性实施研究,该研究根据经济发展水平、地理位置在我国选择了5个城市,每个城市分别选择一家医院进行现场调查,在医院内分泌科门诊对前来就诊的糖尿病患者纳入结核病的筛查,现场调查持续时间为2011年9月到2012年5月,共纳入11,330名门诊糖尿病患者,新发现48名结核病病例.

所构建决策树与决策树-马尔可夫模型中成本参数包括筛查成本和感染成本参数,筛查成本参数主要来源于项目的现场调查,个别参数参考文献分析数据,感染成本参数主要参考文献分析数据及专家咨询结果.筛查过程参数包括糖尿病患者的纳入率和糖尿病患者中结核病病例发现率,是模型中的核心参数,社区和门诊主动发现策略下筛查过程参数均来源于现场调查结果,被动发现策略下参数来源于世界卫生组织所公布的我国国家层面数据.马尔可夫模型模拟疾病慢性演进的复杂过程,即结核病各种疾病状态之间的相互转换过程,结核病感染参数即各疾病状态之间相互转换的概率,主要来源于世界卫生组织报告、我国结核病发病预测模型及相关文献资料数据和专家咨询结果.

研究结果

(1)成本分析：包括对糖尿病患者中结核病病例不同主动发现策略的筛查成本和感染成本进行分析.

社区主动发现策略下所花费的总成本为57,970元,共筛查4,085名糖尿病患者,因此,社区主动发现策略下对糖尿病患者进行筛查的例均成本为14.19元；门诊主动发现策略下所花费的总成本为129,704元,共筛查11,330名糖尿病患者,因此,社区主动发现策略下对糖尿病患者进行筛查的例均成本为11.45元.不同病例发现策略下感染成本相同,非耐药结核病感染成本为2,908.32元,耐多药结核病感染成本为5,561.67元.

将成本参数纳入决策树-马尔可夫模型,模拟10,000名糖尿病患者,循环20个周期即结核病的潜伏发病期,得到循环周期末不同病例发现策略下所发生的期望成本,社区主动发现策略下10,000名糖尿病患者所发生的筛查成本和感染成本总和为2,729,141.79元；门诊主动发现策略下10,000名糖尿病患者所发生的筛查成本和感染成本总和为2,397,796.63元.

(2)效果、效用分析：除结核病患者发现数外,其它指标分析均以被动发现策略的模型结果作为分析对照,结核病患者发现数为主动发现的人数,因此不需纳入被动发现策略进行分析.

中间结果即短期效果分析：1)结核病患者发现数根据社区主动发现策略和门诊主动发现策略所依托的项目调查结果,两种主动发现策略分别发现14例和48例结核病患者,从社会层面分析不同病例发现策略的效果,将不同方式对糖尿病患者的纳入情况纳入决策树模型,模拟10,000名糖尿病患者,结果显示,社区主动发现策略能够发现26名结核病患者,门诊主动发现策略能够发现13名结核病患者,理论状态即常规的被动发现策略下能够发现7名结核病患者.2)预防的结核病患者数以理论状态即常规的被动发现策略作为对照,社区主动发现策略能够预防的结核病患者数为19人,门诊主动发现策略能够预防的结核病患者数为6人.

最终结果即长期效果分析：1)避免的结核病患者数以理论状态即常规的被动发现策略作为对照,社区主动发现策略下10,000名糖尿病患者循环20年后能够避免的结核病患者数为31人,门诊主动发现策略能够避免的结核病患者数为10人.2)降低的结核病发病率以理论状态即常规的被动发现策略作为对照,社区主动发现策略下10,000名糖尿病患者循环20年后能够降低的结核病发病率为26.2/10万,门诊主动发现策略能够降低的结核病发病率为8.5/10万.3)避免的人群死亡数以理论状态即常规的被动发现策略作为对照,社区主动发现策略下10,000名糖尿病患者循环20年后能够避免的人群死亡数为83人,门诊主动发现策略能够避免的人群死亡数为30人.4)降低的人群死亡率以理论状态即常规的被动发现策略作为对照,社区主动发现策略下10,000名糖尿病患者循环20年后能够降低的人群死亡率为0.7‰,门诊主动发现策略能够降低的人群死亡率为0.2‰.5)挽救生命年以理论状态即常规的被动发现策略作为对照,社区主动发现策略下10,000名糖尿病患者循环20年后能够挽救的生命年数为167年,门诊主动发现策略能够挽救的生命年数为65年.

效用分析：即额外获得的质量调整生命年以理论状态即常规的被动发现策略作为对照,社区主动发现策略下10,000名糖尿病患者循环20年后能够额外获得的质量调整生命年数为152年,门诊主动发现策略能够额外获得的质量调整生命年数为61年.

(3)成本-效果与成本-效用分析：

社区主动发现策略每发现一名结核病患者所需花费的成本为3,749.53元,门诊主动发现策略每发现一名结核病患者所需花费的成本为1,770.35元,增量分析结果显示社区主动发现策略与门诊主动发现策略相比,增量成本效果比即每多发现一名结核病患者所花费的成本为5,728.52元；社区主动发现策略每预防一名结核病患者所需花费的成本为5,130.80元,门诊主动发现策略每发现一名结核病患者所需花费的成本为3,835.76元,增量成本效果比即每多预防一名结核病患者所花费的成本为5,728.52元.

社区主动发现策略下10,000名糖尿病患者循环20年后每避免一名结核病患者所需花费的成本为88,036.83元,门诊主动发现策略每避免一名结核病患者所需花费的成本为239,779.66元,增量成本效果比即社区主动发现策略下每多避免一名结核病患者所花费的成本为15,788.34元；社区主动发现策略下10,000名糖尿病患者循环20年后每降低1/10万的结核病发病率所需花费的成本为104,165.72元,门诊主动发现策略每降低1/10万的结核病发病率所需花费的成本为282,093.72元,增量成本效果比即社区主动发现策略下即每多降低班0万的结核病发病率所多花费的成本为18,720.07元,社区主动发现策略下10,000名糖尿病患者循环20年后每避免一名糖尿病人群死亡患者所需花费的成本为32,881.23元,门诊主动发现策略每避免一名糖尿病人群死亡患者所需花费的成本为79,926.55元,增量成本效果比即社区主动发现策略下每多避免一名糖尿病人群死亡患者所花费的成本为6,251.80元；社区主动发现策略下10,000名糖尿病患者循环20年后每降低1‰的人群死亡率所需花费的成本为3,898,773.99元,门诊主动发现策略对模拟的10,000名糖尿病患者每降低1‰的人群死亡率所需花费的成本为11,988,983.15元,增量成本效果比即社区主动发现策略下每多降低1‰的人群死亡率所花费的成本为157,783.41元；社区主动发现策略下所模拟的10,000名糖尿病患者循环20个周期每挽救1个生命年所需花费的成本为16,342.17,元,门诊主动发现策略每挽救1个生命年所需花费的成本为36,889.18元,增量成本效果比即社区主动发现策略每多挽救一个生命年所需花费的成本为3,248.48元.

社区主动发现策略下所模拟的10,000名糖尿病患者循环20个周期每额外获得1个QALY所需花费的成本为17,954.88元,门诊主动发现策略每额外获得1个QALY所需花费的成本为38,060.26元,增量成本效果比即社区主动发现策略每增加一个额外的QALY所需花费的成本为3,722.97元.

结论与政策建议

结论：(1)本研究发现,社区主动发现策略的中间结果即短期效果优于门诊主动发现策略,即能在糖尿病患者中发现更多的结核病患者和预防更多的结核病患者,从长远来看,本研究所构建的决策树-马尔可夫模型结果提示,社区主动发现策略的最终结果即长期效果优于门诊主动发现策略；(2)本研究发现,以中间结果为指标进行的成本效果分析显示,门诊主动发现策略优于社区主动发现策略,以最终结果和效用为结果指标所进行的成本效果与成本效用分析显示,社区主动发现策略优于门诊主动发现策略；(3)增量分析结果显示,以2012年我国人均国内生产总值38,459.47元作为第三方的付费标准,与门诊主动发现策略相比,除降低的人群死亡率这一指标,社区主动发现策略每多获得一个健康结果所需付出的成本均低于人均国内生产总值,按照世界卫生组织对经济学评价的推荐意见,社区主动发现策略的实施符合经济学原则.

糖尿病患者是结核病的高发人群,加强糖尿病与结核病的协同管理与控制在我国具有深远的意义,结合效果分析与成本效果分析结果,基于结核病的外部效应特点,在我国采取社区主动发现策略会取得更加良好的效果.利用现有的工具在我国加强糖尿病与结核病两种疾病的管理与控制最核心的是建立两种疾病早期发现的协同管理机制,主要包括：(1)加强对社区居民健康档案的完善,加强对社区糖尿病患者的规范管理,利于糖尿病和结核病两种疾病的有效控制；(2)同时,建议将结核病的疾病管理纳入基本公共卫生服务项目,社区主动发现策略的经济学评价结果提示对社区内糖尿病患者进行结核病病例的主动发现会产生良好的效果同时符合经济学原则；(3)通过强化社区功能、强化社区医生和综合医院专科医师职责,对易感人群定期普查等规范糖尿病患者中结核病的早期发现工作,通过机制建设规范筛查程序；(4)在糖尿病与结核

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