《家庭医生服务团队管理对社区2型糖尿病患者治疗依从性模式》
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摘 要：目的 探讨家庭医生服务团队管理对社区2型糖尿病患者治疗依从性的影响.方法 选取 2018 年 1月至 2019 年 1月期间在深圳市南山区人民医院所属南山村社康建立居民健康档案的 2 型糖尿病患者300例进行自制的《2 型糖尿病患者治疗依从性量表》调查问卷.筛选出依从性低的 210例T2DM 患者進行随机分组,干预 1 年后对比观察组与干预组两组患者治疗依从性及血糖控制情况.结果 干预后,两组患者的HbA1c 明显下降,治疗依从性明显升高,与干预前比较差异均有统计学意义（p<0.05）,且干预组 HbA1c 及治疗依从性改善程度显著优于对照组（p<0.05）.结论 家庭医生团队干预组的2型糖尿病人治疗依从性有明显提高,值得进行临床推广.
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）10-080-02
据《2017 版中国 2 型糖尿病防治指南》中所公布的最新的中国糖尿病流行病学调查结果显示,我国成人2 型糖尿病患病率为 10.9%,约 1.18 亿人,40 岁以下的成人中 2 型糖尿病患病率高达 5.9%.糖尿病的流行已成为我国严重的公共卫生问题.而糖尿病患者的依从性不好,直接影响着糖尿病的治疗率和控制率.基层糖尿病规范化管理是国家公共卫生服务的重要内容之一.研究显示,自我管理行为在糖尿病患者的应用,可约束患者的行为,改善代谢指标,降低糖尿病相关并发症发生率[1].基层家庭医生服务团队对于糖尿病人的管理方法成为患者改善自我管理行为的关键.现就家庭医生服务团队管理对社区2型糖尿病患者治疗依从性模式的研究报道如下.
1资料与方法
1、1对象：
取 2018 年 1 月至 2019 年 1 月期间在深圳市南山区人民医院所属南山村社康建立居民健康档案的 2 型糖尿病患者分别完成自制的《2 型糖尿病患者治疗依从性量表》调查问卷.筛选出依从性低（小于 51 分）的 210 例T2DM 患者,以随机数字表法将入选患者分为常规健康教育组（对照组）及社区家庭医生团队干预组（干预组）,分别 105 例,其中对照组男性 73 例,女性 32 例,年龄（53.42±6.95）岁,病程（9.22±3.30）年,HbA1c（8.71±0.90）%,依从性（47.47±4.12）分.干预组男性 69 例,女性36 例,年龄（52.56±8.30）岁,病程（8.68±4.23）年,HbA1c（8.66±0.92）%,依从性（48.04±4.17）分.
纳入标准：符合 2 型糖尿病诊断（按照《中国 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》中糖尿病的诊断标准）.
排除标准：目前存在严重糖尿病急慢性并发症、文化水平过低以至于不能独立完成问卷者、存在严重感染或终末期疾病者、身体或者精神残疾生活不能自理者.研究经过委员会审批同意,研究开始前,所有研究对象签订知情同意书,干预组同时签订家庭医生服务协议.
1、2方法：
根据随机数字表将治疗依从性低组分为常规性健康教育组及社区家庭医生团队干预组.常规性健康教育组每次到社区就诊时指导其合理治疗.社区家庭医生团队干预组则采取如下干预措施：
1、2.1家庭医生采集并完善病人健康档案：
包括签约病人的病史、服药情况、治疗效果、并发症、家族史、饮食、日常行为习惯等资料,根据患者的病情及日常饮食行为管理情况提供个体化治疗方案,病情稳定每月门诊一次;病情不稳定每两周预约门诊一次,并进行每周电话随访.
1、2.2利用医联体模式进行专科与全科互通：
社区健康服务中心开展专家下社康,提前预约病情不稳定的2型糖尿病患者就诊,与全科医生交接药物治疗方案及健康教育处方.全科医生进行后续跟踪和随访.需要胰岛素强化治疗或者住院的患者向上转诊,出院后再继续下转给家庭医生服务团队进行管理.定期邀请内分泌专科医生给患者进行讲座;安排专科医生培训家庭医生,让家庭医生掌握更精准的专业知识.
1、2.3利用医联体模式进行多学科联盟：
全科医生以人为中心的照顾,不仅仅是针对糖尿病这个疾病本身,它是生物-心理-社会的模式体系,以全人的理念来照顾患者,可涉及各个学科,包括内分泌、精神心理科、营养科等等.家庭医生服务团队利用多学科联盟,就像一张网为患者保驾护航.
1、2.4给予糖尿病患者免费健康体检：
深圳市基本公共卫生服务项目管理办公室及深圳市卫生健康委员会发布《国家基本公共卫生服务规范指导手册》（2019年11月版）,提出糖尿病患者规范管理率基本绩效目标为≥40%,规范管理中提出管理在册的糖尿病患者进行了每年一次的免费体检才归类为规范管理.本课题将干预组患者全部进行了免费体检,体检项目中除了检查检验外,包含饮食、运动、情绪及方式等问诊调查,体检后为患者进行了详细的解读并进一步作出治疗方案调整及健康生活行为规范.
1、2.5家庭医生服务团队实施细则化：
一个家庭医生服务团队由一名全科医生、中医生、全科护士、公共卫生医生、具备精神科或者心理科资质的全科医生组成,中医师提供体质辨识,进行养生指导,并给出修养身心的生活模式;公共卫生医生定期随访患者,记录病患的生活方式和遵医行为;精神卫生资质的全科医生定期给予患者进行情绪问卷调查及焦虑抑郁量表测评,根据测评结果给出治疗的建设性意见,并定期约诊病患进行访谈,有确诊焦虑抑郁病例时转诊区慢性病医院药物治疗;全科医生综合上述情况制定病患个体化治疗方案,治疗方案中包括个体化药物治疗、依据遵医就医行为给出恰当的谈话（关于药物的副反应、疾病的发病机理、疾病的并发症等）、健康生活教育（关于不良的生活习惯、饮食等给病情带来的联系与后果等）以及搜集病患个体化的问题（比如家庭不支持等）;全科护士依据医嘱进行检验检查,并指导患者进行实践（发放食物热量表格、血糖监测表格、保健操的巩固练习、深呼吸及腹式呼吸的练习等）.
1.2.6利用家庭的力量：
定期预约依从性不好及血糖调控不佳的患者家属,进行指导,督促家人对病患进行监督,尤其是改善家庭中患者的饮食结构、作息规律、情绪管理.并关注糖尿病患者的心理健康,尤其是疾病可能带来的自暴自弃,甚至是焦虑和抑郁.把微信或者等方式留给家庭成员,预约特殊情况访谈的时间.
1、2.7病友自我管理小组：
社区在管的糖尿病患者,遵循病患的意见,以小区为单位组成自我管理小组,安排一名组长,定期进行自我管理分享经验,全科医生定期参加他们的分享会进行指导,组内成员采取成功分享、一对一、多对一帮衬,提高依从性病患的自信心及自律性.自我管理小组可以向家庭医生团队提出申请,包括饮食指导、情绪管理、运动模式等的指导,家庭医生团队长（全科医生）根据实际安排合适的团队成员参加病患小组的指导.
1、2.8搭建社会平台：
与社区工作站合作,定期邀请管理在册的糖尿病患者到社区工作站,通过乒乓球羽毛球运动、瑜伽等活动丰富患者,活动过程家庭医生团队部分成员参与,过程中可以宣教运动模式对疾病的利处,同时也加深了医患和谐.
家庭医生服务团队与工作站联合开展对病患实用型的讲座,增强居民的健康素养.同时挖掘了健康同盟,众多社工也参与了病患的健康指导与督促.
1、3观察指标：
两组患者分别干预 1 年后,采集患者清晨空腹静脉血5ml,采用全自动化生化分析仪测定HbA1c,并再次进行《2 型糖尿病患者治疗依从性量表》的测评,比较两组患者干预前后治疗依从性及血糖控制情况.
1、4统计学方法：
應用 SPSS20.0 软件进行统计分析,计数资料采用x2 检验,计量资料符合正态分布,以均数±标准差（X±S）表示,组间比较采用独立样本t 检验,干预前后比较采取配对样本t 检验,均以p<0.05 为差异有统计学意义.
2结果
两组患者干预前后的比较：
干预前,两组患者 HbA1c 及治疗依从性比较,差异无统计学意义（p>0.05）.干预后,两组患者的HbA1c 明显下降,治疗依从性明显升高,与干预前比较差异均有统计学意义（p<0.05）,且干预组 HbA1c 及治疗依从性改善程度显著优于对照组（p<0.05）.
3讨论
糖尿病是临床上发病率较高的慢性病,对患者的生命安全及身体健康造成较大的威胁[2],当前以社区卫生服务系统作为依托防治2型糖尿病已成为研究的热点,且也是我国政府提倡的服务方向[3].
本研究采用家庭医生团队签约式服务,依托家庭医生服务团队与患者及家庭建立固定的良好的契约关系,制定个体化治疗方案,采用医联体模式进行专科、全科互通,多学科联盟以生物-心理-社会的服务模式体系,以全人的理念来帮助患者建立良好的生活方式,改善患者的饮食、运动、情绪管理、不良嗜好等,改善患者的遵医就医行为,以达到糖尿病患者良好的治疗依从性.
通过家庭医生服务团队签约,多种管理方式干预,能够提高2型糖尿病患者治疗依从性,从而减少2型糖尿病的并发症,减轻了家庭、社会经济负担,值得进一步探讨.
参考文献
[1]李扬. 上海市某社区2型糖尿病患者血糖自我管理水平的现况调查[J].糖尿病新世界,2016,19（18）：192-194.
[2]钟莹,胡斯聪,练文玲,等. 家庭医生签约模式下社区延续性护理对 2 型糖尿病病人预后的影响[J]. 全科护理,2019,17（18）：2294-2296.
[3]白雅婷,韩琳,刘金萍,等. 基于网络的2型糖尿病患者医院-社区-家庭三位一体健康管理模式的构建及应用[J]. 中国全科医学,2016,19（31）：3795-3798.
项目名称：家庭医生团队干预下的2型糖尿病患者治疗依从性研究（南科研卫2018075号）
回顾述说,此文是一篇关于糖尿病患者方面的大学硕士和本科毕业论文范文,可作为糖尿病和依从性相关论文开题报告写作参考和职称论文写作文献资料.
糖尿病和依从性引用文献:
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[2] 计划理论和依从性专科毕业论文范文 关于计划理论和依从性相关论文怎么写2万字
[3] 腓骨论文范本 品管圈和依从性有关电大毕业论文范文2万字
