《医保扶贫如何扶得更精准》
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【关键词】医保扶贫 精准扶贫 医疗保障
【中图分类号】D601【文献标识码】A
为控制和消除贫困群众因病致贫返贫的现象,2018年10月,国家医保局、财政部、国务院扶贫办等部门联合印发了《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）》（以下简称“实施方案”）,专门针对建档立卡的贫困人口、特困人员等农村贫困人口提供医疗保障措施,消除贫困问题产生的医疗诱因.该实施方案的出台为医保扶贫的科学、规范实施提供了明确的指导.然而,如何将方案中的具体内容落实到位,保证医保扶贫目标的精准实现,是各地区医保扶贫工作开展中需要重点思考和探索的问题.
医保扶贫的内在机制分析
由于因病致贫返贫人口多、情况复杂的现实情况,医保扶贫工作的开展需要遵循长期性、持续性的原则,借助科学的医保扶贫内在机制来推动扶贫工作的稳步、持续开展.因此,在探索精准的医保扶贫策略过程中,要充分理解和把握医保扶贫的内在机制,保证扶贫工作开展的科学性、合理性.对于医保扶贫内在机制的把握应从扶谁、谁扶、扶什么、怎么扶四个方面入手.
医保扶贫的对象.实施意见中明确指出,重点聚焦三区三州等深度贫困地区和因病致贫返贫等特殊贫困人口,这说明医保扶贫扶持的主要对象是深度贫困地区和因病致贫返贫等特殊贫困人口.
医保扶贫的主体.医保扶贫工作是一项综合性的扶贫工作,除了涉及医疗保险资金的划拨以外,还与基层医疗保险运行主体有着密切的关联.因此,医保扶贫主要由政府的财政部门和各级医保局负责,其中财政部门主要承担医保资金的划拨和管理,各级医保局则负责贫困群众医保资金的报销等工作.
医保扶贫的目标.医保扶贫解决的主要是贫困群众看病难、治病贵的问题,即通过为参保群众提供医疗保险金来帮助其及时获得相应的医疗服务,保证群众的身体健康状况.
医保扶贫的方法.目前,我国主要按照基本医保、大病保险和医疗救助（含补充保障）三项医保政策来为贫困地区群众提供相应的医保扶持,根据群众的贫困程度为其提供相应的医疗保险支持,使群众真正看得起病、放心看病.
推进精准医保扶贫中面临的阻力
由于政策落实机制的不健全和落实主体的主观偏差,医保扶贫的精准度并不高.综合来看,阻碍精准医保扶贫工作顺利推进的原因主要有以下三方面.
参保人医保意识不足.医保意识不足是目前貧困群众中普遍存在的问题.一方面,受传统生活观念的影响,贫困群众对自身健康状况的重视度并不高,对医疗疾病的防治缺乏科学的认识,生病时基本选择独自扛,这直接导致其对医疗保险表现出忽视甚至抵触的心理,造成医保扶贫工作开展难度大;另一方面,贫困群众对医保报销政策的了解程度不够,对医保程序缺乏全面掌握,在具体的医保报销过程中,经常会出现医保报销材料遗失、医保报销时间过期等情况,造成贫困群众医保体验满意度偏低.
医保报销流程不规范.医保是专门为贫困群众提供的医疗保险保障,是贫困群众的“救命钱”.然而,近年来屡屡出现不法分子乃至医生通过虚假住院、虚假延长住院天数、虚增费用、伪造病例等方式骗取医疗保险基金,这不仅造成医疗资源浪费,同时也造成贫困群众的“救命钱”被骗走,损害了贫困群众的切身利益,削弱了群众对政策的满意度.而此类问题产生的深层次原因在于对医保报销行为的制度性约束不够,缺乏必要的行为监督机制,造成部分居心不良之人有机可乘.
医保政策落实主体缺乏深度协同.目前,我国医保扶贫的主体是政府,但一些地区相应地开展了与社会组织、慈善机构共同合作以更好地落实医保政策,这壮大了医保政策落实的力量.然而,就目前医保政策的执行情况来看,更多地是依靠政府力量,社会组织、慈善机构等则是根据自身的实际情况和意愿进行选择性的帮扶救助,缺乏稳定性和常态性.同时,政府与这些非政府组织之间的信息互动和行为协同度都比较低,难以产生整体的扶贫规模效应.
加强医保政策宣传,完善医保扶贫主体协同机制
针对当前医保精准扶贫工作存在的问题,要在深入分析问题产生原因的基础上,采取相应的措施加以优化解决,以促进医保扶贫精准度的不断提高.
加强医保政策宣传,消除医保意识盲点.在当前贫困群众自愿参保的机制下,只有贫困群众从意识上认同医保的积极作用,才能保证政策的真正落实.因此,消除贫困群众医保意识不足是提高医保政策实施精准度的前提和基础.首先,强化基层医保政策宣传.基层政府、群众性自治组织要下沉到贫困群众中,向群众讲解医保扶贫政策的内容和对群众贫困状况改善的积极作用,消除其对医保政策的片面理解.同时,在宣传教育中要做到因户因人而异,根据不同群众的实际情况进行差异化的医保政策内容宣传,避免因为信息量过大造成群众在政策理解上出现偏差.其次,确保医保政策宣传的频次.为消除参与保险群众在保险费用报销等方面出现的各种困难,相关主体尤其是医保局要加强对群众医保报销等与群众利益密切相关内容的宣传频次,使群众对医保费用报销所需要的资料、报销的注意事项等内容有更全面的了解,避免保险费用报销中出现的白跑、多跑的情况,切实提升群众对医保政策的体验度.
提高医保报销流程的规范性.医保报销行为不规范是造成医保政策落实中出现偏差的重要因素,而行为规范性的提升需要从管理和技术两方面同时着手.第一,加强对医保报销行为的监督.鉴于医保经办人在经办过程中可能会借助捏造虚假资料骗保的情况,医保局、医院等单位要加强对医保经办过程中相关经办人行为的监督,并对相关材料进行二次审查,及时发现医保费用数据方面的问题,消除骗保行为滋生的土壤.第二,实现医保数据的信息化传递.医保局要统筹与医院内部系统的数据关联,确保能够实时掌握参保人接受医疗服务过程中的各种费用数据,避免纸质材料传递中可能出现的数据情况出现,同时要加强信息化系统的技术优化,做到数据权限的设置和保密工作,防止数据被随意更改.加强数据起始端的真实性控制,要求相关人员采取数据扫描设备对单据上数据进行自动扫描识别,减少人工操作,尽可能地控制数据误差.
完善医保扶贫主体协同机制.贫困群众情况的复杂性决定了以政府为主体的医保扶贫工作难以照顾到所有贫困群众,需要借助其他非政府性力量的协助.对于当前各主体在开展医保扶贫工作中存在的协同性不够的问题,要通过机制的优化来化解.首先,开展常态化的医保扶贫通气会.通气会是向各主体分享医保扶贫工作进度的重要方式,通过开展该类型的会议,可以增进政府与其他非政府组织在医保扶贫工作方面的思想统一性和力量凝聚性,从而将分散的医保扶贫资源整合起来,达到更好的扶贫成效.其次,加强医保扶贫政策落实中的行为协同.在医保扶贫工作开展过程中,要借助相关工作组对各主体应当履行的扶贫责任进行明确,并划分相应的责任界限,避免医保工作开展中出现盲点.
（作者为湖南科技学院经济与管理学院讲师）
【注：本文系国家社科基金一般项目“城乡居民基本养老保险‘梯度融合’战略路径与制度安排研究”（项目编号：17BJL048）阶段性成果】
【参考文献】
①刘蕾、周翔宇：《精准扶贫中的多元主体合作策略——基于大病医保巴东模式的扎根研究》,《河海大学学报（哲学社会科学版）》,2019年第2期.
②李浏清：《医保扶贫：除“病根” 拔“穷根”》,《中国劳动保障报》,2019年3月19日.
③菁华：《让医保扶贫也防贫》,《医药经济报》,2018年11月1日.
责编/孙垚美编/陈媛媛
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精准扶贫和医保引用文献:
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