《蔡卫平:最坏的结果是和病毒长期共存》
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近来,新冠肺炎患者出院后复阳的新闻备受关注,许多人担心治愈出院的病人仍然有传染性,或者可能再次发病.
不仅如此,假阴性病例、无症状感染者的存在也提升了抗击新冠肺炎的难度,甚至有不少专家提醒,新冠病毒很可能无法在短期内被彻底消灭,人类要做好与这种病毒长期共存的准备.
假阴性病例是怎么一回事?出院后再复阳的患者还会传染给身边的人吗?病毒真的无法被彻底消灭吗?
带着这些疑问,《南风窗》记者专访了广东省新冠肺炎专家组成员、广州市第八人民医院感染病中心主任、国家传染病防控专家、“抗非”一等功臣蔡卫平.
他工作的广州市第八人民医院是治疗新冠肺炎的定点医院,收治了广州八成的患者,这里还是17年前抗击“非典”的主战场.
多因素引发假阴性病例
南风窗：为什么会产生假阴性病例?
蔡卫平：核酸假阴性病例其实是多因素造成的,核酸检测本来就不可能百分百的阳性.
第一,最有可能导致误差的就是取样能否把握好,比如说,病人在鼻咽部、咽后壁有病毒,但是醫生在其他地方取样就会出现误差.取样很关键.
第二,检测方法的问题,不同的试剂之间的标准也不太一样,结果也会有偏差.
第三,疾病的不同阶段,病毒阳性部位也可能不一样.比如早期的时候,病毒可能局限在上呼吸道,这时候在上呼吸道取样,检测出阳性的可能性就更高；再过一段时间可能下呼吸道病毒多了,这时候你可能取痰,核酸检测阳性的概率就高一点.所以我们可以看到,早期的病人,可能是咽拭子阳性、肛拭子阴性,但是到了后期就会出现肛拭子阳性、伴随咽拭子阴性或者只有肛拭子阳性.
南风窗：如何避免因取样或者检测而导致的误差呢?
蔡卫平：对于这种情况,我们会对不同阶段病毒有可能躲在不同位置,尽可能地都取样检测,然后综合考虑.同时,为了避免各个实验室之间的误差,我们可以多个实验室用多种不同的检测试剂去测.此外,加强对医务人员取样的培训.
无症状感染患者会传染吗
南风窗：广东一女子结束隔离10余天后,被诊断为无症状感染患者,现在全国无症状感染患者约为1000例,为什么无症状感染患者不纳入确诊病例?
蔡卫平：无症状感染患者不纳入新型冠状病毒肺炎确诊病例,也有一定道理.因为此次新冠病毒感染的诊断名称是“新型冠状病毒肺炎”,没症状也没有肺炎的影像学表现,自然也就不纳入肺炎确诊病例里.其实,如果将诊断名称改为新型冠状病毒感染,这样涵盖的范围就广了,这些无症状感染患者就可以纳入进去了.
如果改名,以后就要公布两种数据,一组是新型冠状病毒肺炎,一种是核酸阳性无肺炎的.在临床实践中,这些无症状感染患者也是需要隔离和报告,只是没有在确诊案例报告里.并且这些人有可能正在潜伏期阶段,正好无症状阶段,临床中,有一部分无症状感染患者后来发病转为确诊病例.
南风窗：这种无症状感染患者在其他传染病中也会出现吗?
蔡卫平：无症状感染患者也叫隐形感染,他们在任何一个传染病里都有可能出现,甚至有一些传染病出现无症状感染患者的比例达到80%,有症状的反而只有20%,如果出现这种情况,一般没法控制传染源,但是患者一般过一段时间就好了.所以,一段时间过后,再去给这些患者测试,发现他们大部分都有抗体.
此次疫情中的无症状感染患者,我们事后通过核酸检测才测出来,但不能确定他们什么时候感染,有没有传染性.对于这部分患者,只要能够发现并严格按照病人管理,等他核酸阴转后再放出去,事后坚持随访,其实问题也不大.
南风窗：这些患者既然没有症状,一般怎么发现?他们的传染性如何?
蔡卫平：大部分无症状感染患者都是对重点人群,如密切接触者进行筛查才发现的.事实上,如果其他人没事,这就说明这部分患者对其他人影响不大,传染性不强,反过来想,如果他们的传染性强,现在的新增发病例数应该不止目前的数量.
出院后病人会否再次发病
南风窗：如何看待出院病人检测中有14%存在复阳的问题?这是否意味着,治愈后出院的病人依旧会有传染性或再次发病的可能?
蔡卫平：从临床的特征来看,广东全省的随访病人,没有一个复阳病人的肺部情况是加重的,从我们医院的随访数据来看,与出院时的CT相比,42%的出院患者肺部吸收好转,还有42%的人没变化,也就是说没加重,但吸收慢一点,剩下的人就是完全好了,肺部已经干干净净了.对于复阳问题,现在需要明确的几个问题：
如果将诊断名称改为新型冠状病毒感染,这样涵盖的范围就广了,这些无症状感染患者就可以纳入进去了.
第一,有没有活病毒,如果有活病毒,肯定是会传染的.恢复期的这些人,我估计即便他们体内仍有病毒,也是很低的量,不一定能培养出活病毒.
第二,如果培养不出活的病毒,就要看是否能扩出一个完整病毒的基因,如果它能扩出全基因序列,那就说明它应该还是一个完整的病毒,只是我们不知道它有没有活性.
第三,它根本就扩不出一个完整的病毒基因,就和我们猜测的一样,只是恢复期排出的残留片段,如果所有的复阳患者排泄物里都不能找到完整的病毒,那应该是安全的.目前,疾控中心对出院病人的104个密切接触者的检测来看,也没有发现这些人被感染.
南风窗：目前患者身上的病毒抗体能持续多长时间?
蔡卫平：目前没有足够多的时间让我们去观察.就算按武汉最早的病人来算,也就大概2个月的时间,抗体具体能维持多长时间还需要时间观察.
南风窗：有没有可能,这两个月抗体就消失了的?
蔡卫平：按照其他传染病的规律,对于那些可以自限的传染病,如比较常见的,麻疹、水痘等,患者恢复健康后产生的抗体能抑制住病毒,这种抗体一般可以维持终身,所以我们很少听说有人会感染两次水痘.有些是不能自限的传染病,感染后就会变成慢性传染病,如艾滋病,身体的免疫系统都没法把它清除掉.如果是急性传染病,基本好了之后都会产生相应的抗体,抗体维持的时间长的会是终身,短的话也会维持半年以上的抗体.
这次病毒的抗体能维持多久不知道,但可以肯定的是,很少有抗体在半年之内会消失的.
南风窗：在复工复产的时候,有些企业会给员工做抗体检测,如果员工检测出抗体阴性,是不是就是安全的?
蔡卫平：对企业来说,广泛查员工抗体是没有任何价值的,企业查员工抗体的目的是为了防止病毒传播,为了隔离员工.抗体检测可以用于诊断,但不能用于确定是否需要隔离,人只要感染了就会有抗体,但他体内有没有病毒,有没有传染性,和体内有没有抗体,没关系.
员工有没有带有病毒是需要经过核酸检测,虽然不是百分之百准确,但用抗体检测来判断他是否有活的病毒,是百分之百不准确的.
如果只是查出来IgG抗体阳性,只能表示曾经感染过现在没事了.如果查出IgG、IgM同时阳性,有三种可能,可能是近期感染过,也可能是感染过刚好的恢复期（比如我们现在的随访病人）,也有可能还带有病毒.
即便是抗体阴性也有可能是感染状态,可能是在潜伏期,也可能是在早期.那些刚感染的患者,抗体也可能是阴性的,哪怕是在刚发烧的时候,他的抗体可能还是阴性的.感染几天以后IgM抗体才会转阳.
南风窗：复阳病例里,病毒载量如何?
蔡卫平：我们现在做的核酸检测,实际上是一个定性检测,不是定量的检测.它只是对病毒强弱程度的一个大概预判,对病毒载量的判断并不是很准.从复阳案例的鉴定来看,他们的结果接近阴和阳之间的值会比较多,我们叫灰区,就相当于黑和白之间的一个灰色地带,通俗地理解,核酸阳性和阴之间应该还有一个可疑阳性,复阳患者的病毒载量大部分应该属于这个区域.
最坏的结果是长期共存
南风窗：新冠病毒是否会长期存在?
蔡卫平：最坏的结果就是长期共存,如果长期共存就说明病毒能适应自然界活下来,特别是它能跨季度地活下来,比如说夏天它也能隐藏活下来,到了冬天才出来致病,就好像流感一样.其实,这一类型的病毒以前也很常见的,真正自己灭掉的病毒好像只有非典.
在没有有效的疫苗之前,我们很难把一个在自然界形成的、长期流行的病毒消灭掉,从这次病毒的聪明程度来看,我觉得它能够长期活下来是大概率的事情,也就是未来长期共存的可能性大,我们要做好心理准备.
南风窗：近期公布的两例尸体解剖结果,这对接下来肺炎治疗会有哪些帮助?
蔡卫平：我们一直觉得病人肺部的渗出物不是很多,这次解剖发现,肺部上会有很多黏液,如果经常用呼吸机去吹,就会使黏液变干,结成痂,堵塞呼吸通道.所以接下来的治疗里,即使听不见有分泌物的时候,也要考虑用一些湿化、化痰的东西尽可能让分泌物排出来,避免堵塞.
其次,在临床中看到患者的肾和心脏都有受损的症状,这次解剖显示,病毒是可以直接损伤肾脏和其他脏器,这也解释了我们之前的顾虑,这些器官损伤不是治疗导致的,而可能是并发症,需要我们从开始治療时就要保护好它们.
最有效的经验是在病人管理方面,从医疗角度,那些病情不重的人,一般会出现过几天才加重的现象,此时监测病人病情恶化,就显得尤为关键.
尸体解剖能解决了以前我们只能猜的问题,但患者在不同时期身体表现不同,不同年龄的人的症状改变也会不一样,此次尸解都是中后期的病人,不能代表所有患者的情况,能解释的问题有限,还需要进一步观察和研究.
“氧疗”非常重要
南风窗：在治疗新冠肺炎患者时,之前战胜SARS的哪些做法为当下的战“疫”提供了借鉴?
蔡卫平：最有效的经验是在病人管理方面,从医疗角度,那些病情不重的人,一般会出现过几天才加重的现象,此时监测病人病情恶化,就显得尤为关键.非典的经验就是,不能仅仅靠设备监控或者病人主诉,也不能担心被感染而在病房外面眺望,等着病人按灯呼叫才去看,而是要频繁地实地监护.我们要求医生或护士必须在病房里巡查,每天上下午都有医生在巡查,护士巡查更频繁,一旦发现病人有缺氧征兆就立即处理,更早地介入氧疗.通过这种方式,及时发现那些病情转重的患者.
同时,有了非典治疗的经验,一些极端的做法就不会用了,比如现在临床对激素的使用就比较谨慎.此外,此类病毒没有特效药,现在用的洛匹那韦/利托那韦、干扰素、利巴韦林等药物,也是参照非典当时使用的药物.
还有一个经验就是,这次治疗团队不再是临时组建,而是成建制团队,此次广东支援武汉医疗队都包含感染科、呼吸科、重症医学的医生和护士,一般医疗队都是137人,相对完整的治疗团队.我们这里也是实行一个科室管理一个病区,宁愿放弃原来的业务,也要确保团队完整,确保团队的默契协作.
南风窗：氧疗对治疗的作用如何?
蔡卫平：这次是更加积极的氧疗,特别是患者发生炎症风暴时,往往很难辨别该用抑制免疫,还是该用增强免疫手段,但有一点可以确定,炎症风暴的其中一个原因,与患者缺氧有关,当他体内各个脏器氧气不够的时候,就会出现有一个应急反应,这个时候氧疗就变成一个重要的治疗手段.
非典的时候是患者缺氧时才补,补到刚刚好,避免患者产生依赖,而现在只要发现缺氧症状就介入氧疗.国家的标准是病人氧饱和度要达到93%以上,我们的标准是95%以上,比国家标准还要高.
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蔡卫平引用文献:
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[2] 王家卫论文范文 王家卫方面有关论文范本2万字
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