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摘 要 目的：探讨ICU急危重症孕产妇的病情变化特点及临床救治效果.方法：对24例急危重症孕产妇实施血流动力学监测,加强呼吸道管理,积极预防肺部感染、尿路感染及导管相关性血流感染的发生,做好基础护理及心理护理等措施.结果：本组中23例病人病情好转后转科或出院,1例因多脏器功能衰竭死亡.结论：严密观察病情变化,采取及时有效的护理措施,积极预防和治疗各种并发症是急危重症孕产妇成功救治的关键.
关键词 重症；孕产妇；急救护理 doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2013.11.034
急危重症孕产妇是指从妊娠开始至产后42 d发生的严重威胁孕产妇及围产儿生命的病症.由于病人病情危重变化快,所以必须在短时间内进行积极的抢救与治疗［1］.2010年1月~2012年1月我科共收治24例急危重症孕产妇,经积极救治与精心护理,效果满意.现将护理体会报道如下.
1.临床资料
本组24例,年龄20~41岁,平均27.6岁.入住ICU 2~32 d.18例病人予机械通气,时间1~29 d,其中产后大出血、失血性休克5例,心跳呼吸骤停、心肺复苏术后2例,妊娠合并胰腺炎并发ARDS 2例；妊娠合并重症肺炎并发ARDS 1例；妊娠合并心脏病3例,妊娠期脂肪肝、病毒性肝炎、急性肝衰竭3例,子痫并发HELLP综合征2例,妊娠合并糖尿病2例,妊娠合并重度贫血1例,妊娠合并中枢神经系统感染2例,妊娠合并妇科肿瘤1例.本组中23例病人病情好转后转科或出院,1例因多脏器功能衰竭死亡.
2.护 理
2.1 严密观察病情变化 持续心电监护,进行血流动力学的监测,严密监测并记录呼吸、血压、脉搏、体温、SpO2、中心静脉压及胎心率变化.仔细观察病人神志、瞳孔、面色、末梢循环以及有无抽搐、腹痛等情况；严密监测24 h液体出入量,尤其是每小时尿量,以了解血容量是否充足,并为补液、补钾提供参考；做好血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质及血糖的监测；观察腹腔、盆腔等引流管的情况,准确记录引流液的颜色、性质和量.观察腹部切口有无渗血,对剖宫产术后病人应及时观察子宫硬度、宫底高度、论文范文流血、恶露的情况以及外周循环灌注情况,尽早发现威胁生命安全的危险因素,并及时处理.
2.2 及时发现休克征象,做好抗休克治疗 及早发现休克的早期征象,避免病情恶化.一旦病人出现面色苍白、血压下降、心率增快、脉搏细弱、皮肤湿冷以及神志淡漠、反应迟钝、烦躁不安等症状,立即汇报医师并做好抢救准备,即快速建立2条以上静脉通路,迅速补充液体,以纠正低血压.监测病人中心静脉压,随时调整输血输液量及速度.保持呼吸道通畅及有效通气,纠正酸中毒；观察记录每小时尿量,间接评估休克程度,在补充血容量的基础上,使用血管活性药物改善心脏功能.
2.3 加强呼吸道管理 本组有18例病人转入ICU后予呼吸机辅助通气.机械通气期间,观察呼吸机工作参数是否正常,根据病情合理设置报警限,根据动脉血气分析结果及时调整呼吸机参数,同时加强人工气道管理：(1)妥善固定气管导管,防止脱出或移位,定时观察并记录气管插管插入深度.(2)保持呼吸道通畅,按需吸痰,翻身拍背每2 h 1次,每次吸痰前后给予纯氧吸入1~2 min,每次吸痰时间不超过15 s.
对于ARDS病人,由于不能长时间耐受缺氧,宜选用密闭式吸痰管.(3)合理湿化气道,使用人工鼻或加温湿化器进行气道湿化,必要时遵医嘱每6 h雾化吸入1次,防止痰痂形成.(4)当病情好转、呼吸功能明显改善、血气分析结果满意、符合脱机标准时,配合医师逐步降低呼吸支持条件,鼓励病人加强自主呼吸,同时密切观察病人在吸痰、湿化气道、脱离呼吸机等时段有无呼吸困难、发绀、缺氧等表现,根据病情选择最佳脱机时间.
2.4 镇静治疗的监护 本组病人在气管插管后应用丙泊酚、咪达论文范文或论文范文镇静治疗.我们应用Ramsay评分观察病人的镇静效果,通常将Ramsay评分控制在3~4分,以维持理想的镇静水平.实施每日唤醒计划,通常在每天上午中断或减少镇静药物输注,让病人完全清醒并且能回答几个简单的问题或完成一些简单的指令性动作,如动手指头、转眼珠等.对于神志模糊病人,如出现血压升高、脉搏加快或不自主运动增加时即达到目的［2］.在实施每日唤醒计划期间,床边有专人守护,严密监测病人的生命体征,适当约束病人的双上肢,以防意外拔管的发生.另外,镇静药物可抑制呼吸,导致CO2潴留.镇静治疗还可导致血流动力学不稳定,主要表现为血压的变化,期间应密切观察病人的呼吸、SpO2、自主呼吸潮气量、每分钟通气量等,定时监测血气分析；严密监测血压、中心静脉压、心率和心电节律,根据血流动力学的变化调整给药速度［3］.
2.5 积极预防感染
2.5.1 预防肺部感染 保持病室内空气新鲜,严格控制探视人数,医护人员认真执行手卫生,防止交叉感染.如无禁忌证,将床头抬高30°~45°.吸痰时严格无菌操作,呼吸机管路每周更换1次,如有污染,随时更换.将集水杯放置在管路的最低位,及时倾倒冷凝水,调节理想的气囊压力（25~30 cmH2O）,持续声门下吸引,以降低呼吸机相关性肺炎的发病率［4］.应用银离子抗菌液进行口腔护理,每6 h 1次,以减少和预防口咽部细菌定植.
2.5.2 预防尿路感染 妥善固定尿管,采用密闭式引流装置,保持引流通畅及尿道口清洁,大便失禁的病人清洁以后予消毒.监测尿液pH值,pH>,6.8时每2周更换1次导尿管,pH<,6.7时每4周更换1次［5］.定期检查尿常规,每天评价留置导尿管的必要性,尽早拔除尿管.
2.5.3 预防导管相关性血流感染 留置中心静脉导管过程中采取最大化无菌屏障措施.选用浓度超过0.5%的洗必泰和酒精溶液进行皮肤消毒.一般选用无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位,高热、出汗较多的病人或导管置管处血液渗出较多者,首选纱布敷料并定时更换,无菌纱布每2 d更换1次,透明敷料至少每7 d更换1次［6］.具体应根据敷料潮湿、脱落或污染情况予以更换.
2.6 基础护理 每2 h翻身拍背1次,主动或被动活动双下肢,以预防压疮和下肢静脉血栓形成.保持会阴部清洁、干燥.针对产妇婴儿存活情况,做好产后论文范文护理,在母婴分离期间,帮助产妇或教会家属排空论文范文,保持充分泌乳或尽早给予回奶处理.加强病人营养支持,气管插管期间给予静脉营养或肠内营养,拔管或气管切开后鼓励病人经口进食.
2.7 心理护理 病人因气管插管或气管切开暂时失去语言能力,加之病情危重、担心胎儿或婴儿的健康,易出现烦躁、焦虑、恐惧等情绪.在可能的情况下,我们一般通过笔谈、手势等方式来交流,及时了解病人所需,并做出相应的回答,给病人以安全感.子宫切除对育龄期妇女的生理、心理甚至整个家庭的影响是巨大的,本组有5例子宫切除病人,我们有意识地观察其心理表现,主动与其交流,通过语言和身体的抚慰缓解其心理压力.同时加强与家属的沟通,适当延长探视时间,让家属多陪伴劝导病人,帮助病人树立战胜疾病的信心.
3.小 结
急危重症孕产妇常合并多种并发症,病情凶险,变化快.在护理上我们需严密观察病情变化,监测血流动力学参数、尿量、出血量及胎心率等.由于生理上的变化,分娩后是肺水肿发生的高发期,对于合并心脏病、心功能差的孕产妇,对容量状态评估时应做到个体化,根据血压、心率、中心静脉压、尿量、出血量等多项参数指标综合分析,准确判断,早发现、早抢救、积极预防和治疗各种并发症是急危重症孕产妇成功救治的关键.
参考文献
［1］ 王晓阳,卢靖荣,张凌云.急危重症孕产妇抢救的护理21例［J］.中国实用护理杂志,2003,19（8）:30-31.
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［3］ 邬燕清.清醒病人气管插管镇静治疗监测与护理［J］.齐鲁护理杂志,2011,17（31）:72-73.
［4］ Kollef MH,Marrin H.Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia［J］.Crit Care Med,2004,32(6):1396-1405.
［5］ 李晓燕,翟 丽,王晓静,等.运用循证护理探讨留置导尿管的更换时间［J］.解放军护理杂志,2008,25(1B):47-48.
［6］ 潘海燕,任蔚虹.导管相关性血流感染预防和控制的研究进展［J］.中华护理杂志,2009,44(10):900-902.
护理:高位截瘫病人护理 康强医疗人才网kq36.com-提供
（收稿日期：2012-11-29）
（本文编辑 肖向莉）
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