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(湖北省保康县人民医院湖北保康441600）
【摘 要】性胰腺炎是外科急腹症中最严重的疾病之一,由多种原因导致胰腺酶在胰腺内被激活,引起的以胰腺坏死出血和自身消化为特征,起病急骤,发展迅猛,病情凶险,并发症多,短时间内可导致多系统、多器官功能障碍,如不及时抢救和护理,将危及患者生命.
【关键词】急性胰腺炎；护理；1例
【中图分类号】R473.71【文献表示码】A【文章编号】1672-5654（2013）01（c）-0000-00
少数严重出血坏死性胰腺炎因外溢的胰液沿组织间隙到达皮下,溶解皮下脂肪组织使毛细血管破裂出血致腰部、季肋部和腹部皮肤出现大片青紫色淤斑,称Grey-Tumer征；脐周围皮肤出现的蓝色改变称Cullen征①.我科于2012年6月25日首次收治1例SAP,3天后出现Grey-Tumer征的患者,经过积极抢救,综合治疗,严密的观察和精心的护理,效果满意,现报告如下.
病例介绍
患者,女,63岁,于2012年6月25日以SAP收住院.主诉：上腹部疼痛一天余,伴频繁恶心、呕吐胃内容物,腹胀,腹泻.体格检查T36.6℃,,P98次/分,R22次/分,BP140/80mmHg,全腹肌紧张,右上腹压痛,反跳痛明显,墨菲式征阳性,肠鸣音活跃,既往有高血压,冠心病病史.辅助检查：血淀粉酶1705u/L(正常值15-115u/L)、尿淀粉酶2099u/L（正常值10-450u/L）、脂肪酶834u/L（正常值5-51/L）、白细胞计数21.74×109/L、中性粒细胞计数19.71×109/L、K2.81mmol/L、Na130.7mmol/L、Cl91.3mmol/L、Ca1.80mmol/L,入院后即告病重,持续心电监护,氧气吸入,禁饮食,胃肠减压,灌肠,抗感染,抑制胰腺外分泌,补充电解质,营养、支持治疗.2012年6月28日查房检查患者上腹部可及一6*5cm包块,质地坚硬,边界清晰,活动度差,腰背部皮肤可见大片状蓝紫色斑,立即行上腹部CT检查,提示:胰腺炎,胆囊炎,胰腺钙化,胸、腹腔积液；心电图检查提示：心肌供血不足；患者诉心慌,呼吸困难,脉搏氧下降至90%以下,立即行加压面罩吸氧,加用激素、速尿,予中药皮硝500克全腹外敷每日二次,生大黄水100ml胃管注入每日二次.2012年7月12日患者病情稳定,停止吸氧后脉搏氧98%,呼吸平稳,肛门排气排便正常,上腹部疼痛减轻,腰背部青紫瘀斑消失,复查血淀粉酶127u/L、尿淀粉酶212u/L、脂肪酶78u/L、白细胞计数11.74×109/L、中性粒细胞计数7.11×109/L、K3.5mmol/L、Na134.3mmol/L、Cl95.9mmol/L、Ca1.99mmol/L,拔出胃管,停止胃肠减压,观察2天后少量进水未诉不适,患者及家属强烈要求转当地卫生院治疗.
1.观察及护理
1.1病情观察
严密观察患者的意识、精神状态、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的变化,准确记录24小时出入水量,定时检测血尿淀粉酶、血糖、血常规、血电解质等,并注意观察腹痛的部位、性质、范围、程度的变化,观察呕吐物、排泄物的量、颜色、性质,及时与主管医生沟通.
1.2护理
1.2.1心理护理
该病起病急、病情重、病程长、医疗论文范文高,患者心理负担本来就重；加之该患者年事已高,身材肥胖,既往又有高血压、冠心病病史,没姑娘照顾,儿子在外地工作,所以患者极其悲观、失望、焦虑、恐惧.我科护理人员认真听取患者的诉说,热情、主动与之交流,及时掌握了患者的心理活动,针对患者的心理状况,耐心、细致地讲解该病的相关知识和治疗方法,主动联系其儿子请假回来照顾,帮助患者树立了战胜疾病的信心,以良好的心态积极配合治疗和护理.
1.2疼痛（症状）护理：
禁饮食、持续有效的胃肠减压可抽出胃肠内积液、积气,减少胃酸进入十二指肠,阻断胰酶的合成,以减轻胰腺的病变,减轻腹痛、腹胀；还可减轻恶心、呕吐.由于禁饮食,胃肠减压的时间至少需要1-3周,一定要妥善固定胃管,防止移位或脱出.我科除采用常规方法固定胃管外,还在胃管与鼻孔交界处用一根70-80cm的细布绳打一死结,两端缠绕头部在一侧耳后打一活结以牢固固定胃管,该患者胃肠减压2周未发生胃管移位及脱出.为了彻底引流胃内积液、积气,我科根据该患者身高、体质情况上胃管65cm,每日不定时由近端向远端捏挤胃管,每隔2～4小时用生理盐水10～20ml冲洗胃管一次,以保持管腔通畅.每日观察记录引流物颜色、性质和量,若引流液为血性,伴有脉搏细数,血压下降等,应警惕SAP致胃肠道粘膜防御能力减弱引起的应激性溃疡出血,须立即报告医生检查处理.胃肠减压期间加强口腔护理,预防口腔感染和呼吸道感染,并给予雾化吸入每日二次,以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅.
指导患者取半坐卧位,1-2小时协助变换体位一次,使之膝盖弯曲、靠近胸部以减轻腹痛.必要时遵照医嘱合理使用解痉药或止痛药,安慰患者,教会患者放松技巧,分散注意力.
危重患者的病情观察:记者观察：社区医院药不够用 患者被逼回大医院
由于生大黄具有保护肠道粘膜,促进肠蠕动和抑制肠道菌群的作用,中药皮硝外敷有促进腹腔渗出液体的吸收,减轻腹胀和水肿的作用,对于腹腔炎症的局限和缓解也有一定的作用；故每日二次用生大黄20克开水浸泡5-10分钟后过滤冷却至适宜温度从胃管注入100ml,夹闭胃管1小时；每日二次用中药皮硝500克全腹外敷至腰背部青紫瘀斑消失；温盐水普通灌肠每日二次至腹痛、腹胀减轻,大便通畅.
1.3并发症的观察及护理
SAP在数日内可出现严重并发症,病死率极高,要加强早期对各脏器功能的监测,尽可能避免多系统器官衰竭的发生.
迅速建立1-2条静脉通道进行补液、纠酸、扩容,维持水电解质及酸碱平衡,持续均匀滴注,持续心电监护,密切观察意识、体温、呼吸、血压、脉搏及肢端的血液循环变化,准确记录每小时尿量及24小时出入水量,预防和治疗休克.
严密观察呼吸及脉搏氧变化,定时翻身、叩背、吸痰,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,持续加压面罩吸氧,并根据呼吸及脉搏氧变化及时调整吸氧流量,尽快、有效纠正低氧血症,预防和治疗急性呼吸窘迫综合症（ARDS）.
观察尿色,及血尿素氮,肌酐等指标变化,记录24小时尿量,保证液体及时输入,以维持有效血容量,保护肾功能.当尿量<,20mL/h应警惕急性肾衰的可能.
2.4由于患者禁食时间长,机体处于高分解状态,同时由于大量消化液的丢失,易出现负氮平衡
合理的营养支持是挽救患者生命和提高疗效的关键.患者禁食期间由于医院条件所限,我们采用复方氨基酸、脂肪乳、维生素、电解质等成分配置成混合营养液从周围静脉输注,20-30滴每分,选择血管从远心端开始,禁止在同一血管连续输注.
2.5.健康教育
向患者及家属介绍SAP的诱因,避免再次复发；指导患者改变不良生活习惯,限制浓茶、咖啡、调味品及酸辣刺激性食物,戒酒、忌暴饮暴食和高脂饮食,避免情绪过度波动和过度疲劳,生活要有规律,积极治疗肝胆系统疾病,不随便使用肾上腺糖皮质激素、噻嗪类、利尿剂等引起胰腺炎的药物,出院后加强自我观察,定时复查,定期随访.
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危重患者的病情观察引用文献:
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