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无创检出心肌缺血的方法比较

主题:心肌缺血的症状 下载地址:论文doc下载 原创作者:原创作者未知 评分:9.0分 更新时间: 2024-02-24

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心肌缺血论文范文

心肌缺血的症状论文

目录

  1. 一、心电图
  2. 二、12导联动态心电图
  3. 三、心电图运动试验
  4. 四、超声心动图负荷试验
  5. 五、负荷核素心肌灌注显像
  6. 六、冠状动脉CT造影
  7. 心肌缺血的症状:心电图-典型心肌缺血-协和版-HaoHaoyi.com

心肌缺血是指由于冠状动脉狭窄或闭塞引起供血减少或在此基础上心肌耗氧量增加所产生的心肌缺血、缺氧状态.短时间(数分钟)心肌缺血不会发生心肌坏死,可引起心绞痛,长时间(超过30分钟)心肌缺血会引起心肌坏死,临床表现为急性心肌梗死.因此,心肌缺血的及时检出和控制,以及心绞痛的及时诊断和早期治疗均非常重要.临床上因心肌缺血所产生的心绞痛因机制不同而有稳定(冠状动脉斑块性质和狭窄程度稳定)和不稳定(冠状动脉斑块性质和狭窄程度不稳定)之分.目前无创检测心肌缺血的方法很多,无非分为两大类,一类是直接检出心肌缺血,主要有临床特征性症状结合心电图、动态心电图特征性改变、心电图运动试验、超声心动图和核素心肌显像负荷试验,另外还有心脏核磁共振负荷试验,另一大类是直接显示冠状动脉狭窄病变的技术,主要有冠状动脉CT血管成像技术和正在研究开发中的核磁共振冠状动脉成像.这些心肌缺血检查方法的技术原理不同,对心肌缺血诊断的准确性、特异性、敏感性有所不同,临床应用价值也就不同,应优化选用.

一、心电图

心电图(ECC)即静息ECG是检出心肌缺血最直接和临床最常用的方法.心肌缺血发作的特征性临床表现伴心电图的特征性改变,是诊断心肌缺血的重要依据.心肌缺血的特征性临床症状即“一过性”胸痛或胸闷发作,有或无劳力或情绪波动而诱发,休息、含论文范文油或自行缓解,症状持续时间为数分钟等特征性表现,结合心电图特征性缺血改变,即心肌缺血症状(心绞痛)发作时可有ST段变化(包括下移或抬高或伪改善)而胸痛症状缓解后ST段迅速回复,亦即一过性ST-T改变,则支持心肌缺血心绞痛的诊断;若呈典型心肌梗死的心电图动态演变,则心肌梗死诊断可成立.但静息心电图诊断心肌缺血也有局限性,非特异性ST-T改变是指非心肌缺血发作时的持续(非一过性)ST-T改变,临床上容易误诊为冠心病,因为心电图可能受多种因素影响,产生非特异性ST-T改变,不能单纯凭静息心电图上在非心肌缺血发作时的持续ST-T改变误诊为心肌缺血,要注意相关鉴别诊断.

二、12导联动态心电图

动态心电图检出心肌缺血的原理和静息ECG无异,其优势是可以持续记录24小时,易检出心肌缺血发作.若12导联动态心电图(Holter)记录到一段ECG呈“一过性”ST-T改变伴随心率的显著增加或降低,特别是有临床典型胸闷胸痛发作时,则心肌缺血诊断基本成立.此外,12导联动态心电图记录到特征性的ECG“一过性”ST-T改变还可协助诊断无症状心肌缺血,这一诊断只有在明确有冠心病心肌缺血的基础上才能成立,不能因逻辑推理错误而误诊.目前H01-ter诊断心肌缺血的特征为:12导动态心电图相邻2个导联上显示ST段水平或下斜型压低≥0.1 mV、逐渐出现、持续时间≥1分钟、发作之后ST段回到基线、每次发作间隔时间1分钟以上,则可考虑为缺血型ST段改变;若同时检出缺血诱发的心律失常,诊断意义更大.若显示伴随心绞痛症状的持续数分钟的短暂ST段抬高对于诊断因冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛有重要价值.

三、心电图运动试验

心脏负荷试验是指患者在运动或药物负荷状态下诱发心肌缺血,同时应用心电图、超声心动图或核素心肌灌注显像等方法观察和记录的系列检查.基本原理是即使冠状动脉有严重狭窄病变存在,心肌缺血在静息时不一定发生,需要在负荷状态下使心率、血压即心肌耗氧量明显增加时才会诱发而诊断.呵见,负荷试验能直接检出心肌缺血,并间接提示供血冠状动脉有明显固定狭窄和病变存在,临床上主要用于可疑冠心病或慢性稳定冠心病的常规筛查诊断,准确性在70%左右.还可用于对冠心病患者危险分层、预后评价.

心电图运动试验包括平板或踏车运动试验,患者在运动负荷下,观察12导联心电图的变化,检测是否诱发出心肌缺血.临床上目前常用的是Bruce或改良的Bruce平板运动方案,负荷量多采用心率限制性次极量运动.主要评估指标是ST段变化,运动中血压下降及严重室性心律失常也提示心肌缺血、冠状动脉严重病变,此外还有近年研究的最大ST段/HR斜率、QT离散度、心率恢复异常等指标均有助于冠心病诊断1I.需注意的是,Rashid等研究显示在运动试验恢复期出现ST段下移,与运动中出现ST段下移对于冠心病诊断的价值相当,因此在运动停止后仍需密切监测心电图及患者情况 .心电图运动试验对冠心病诊断的特异性和准确性约60% - 70%,敏感性因病变血管支数不同而不同.其优点是简便易行、价廉,临床上已广泛用于冠心病诊断、危险分层、缺血评价.对于女性患者,如静息心电图正常且患者能耐受运动,指南推荐运动试验作为首选心肌缺血的检出方法.然而,由于心电图运动试验是以较大的运动量试图诱发心肌缺血,主要是用于检测冠状动脉70%以上固定狭窄引起的心肌缺血,而70%以下狭窄临界病变很难以早期发现.此外,心电图运动试验受年龄、性别、药物、合并疾病等影响因素较多,有一定的假阳性率和假阴性率,Grzybowski等对冠造正常的绝经前女性研究月经周期对心电图运动试验中ST段变化有影响,Michaelides5]观察到高血压患者运动中单纯出现Ⅱ、Ⅲ、论文范文F导联ST段下移,94%患者冠状动脉造影正常,但可能存在一定研究对象选择偏倚.应当注意的是,运动试验禁用于各种临床不稳定的患者,因为此时冠状动脉病变不稳定,增加负荷可能风险更大.

心肌缺血的症状:心电图-典型心肌缺血-协和版-HaoHaoyi.com

四、超声心动图负荷试验

超声心动图负荷试验主要是依据运动或药物负荷下诱发心肌缺血时而表现的室壁运动异常,检出心肌缺血,诊断冠心病.其对心肌缺血检出的敏感性、特异性、准确性约为80%,高于心电图运动试验,其诊断价值为国际公认.此外,多巴酚丁胺负荷超卢心动图中如果在负荷峰值时出现一过性缺血性左室扩张,则高度考虑多支血管病变,敏感性和特异性为85% -90% .采用高分辨率的脉冲多普勒组织成像技术( D论文范文-_PW)对室壁运动进行频谱分析,可连续反映室壁运动速度,可作为定量评价室壁运动状况的指标之一,从而提高对心肌缺血节段的检出准确率.应用超声应变率显像技术( SRI)结合多巴酚丁胺负荷试验是在患者静息状态、药物负荷下,应用SRI技术测量左室壁各节段心肌的收缩期峰值应变率,缺血心肌在峰值负荷时应变率明显降低,应变率检测缺血节段的敏感性和特异性均在90%以上,因此此项技术可提高心肌缺血的检出率.

心肌声学造影( MCE)负荷超声心动图是在运动或药物负荷下观察室壁运动的基础上结合应用声学造影剂行心肌灌注显像,可以真正了解静息与负荷状态下心肌供血状况、血流速度和流量等,以此定量评价心肌缺血更客观,并且发生心肌缺血时血流异常要早于室壁运动和增厚率异常的表现,使检出心肌缺血的敏感性增加到97%,准确性到89%,优于单纯检测室壁运动异常,有望成为临床检出心肌缺血及判断预后更好的检查方法.但Gudmundsson 认为这种方法对实时定量检测前降支供应区域心肌灌注的效果更好,而对回旋支、右冠状动脉供应区域心肌灌注的检测还有待改进.由于超声心动图负荷试验不如运动心电图简便易行,尤其一些新技术还在研究中,临床上还难以常规广泛应用.而且有些患者声窗差影响检查效果,使得临床应用人群受限.

五、负荷核素心肌灌注显像

负荷核素心肌灌注显像( MPI)是通过检测负荷状态下心肌可逆性灌注缺损,检出心肌缺血,其诊断冠心病敏感性为70% -90%,特异性75 - 96%,准确性85%- 90%,敏感性和准确性均优于心电图运动试验,是临床上诊断稳定性冠心病最准确的无创方法,其在冠心病诊断、心肌缺血程度和范围估计、治疗策略选择、疗效评价、预后判断中的价值在国际上已得到公认,美国指南明确推荐负荷核素心肌灌注显像作为冠状动脉造影特别是介入治疗的“把门人” ,在国外应用较为广泛.负荷包括蹬车和药物负荷两种,药物多选用腺苷、潘生丁、多巴酚丁胺,药物负荷与运动负荷心肌灌注显像诊断冠心病的敏感性和特异性无显著差异.门控心肌灌注显像对缺血心肌节段的检出率高于非门控显像,尤其对于三支病变、冠状动脉近段病变的检出,而且舒张期断层显像检出率高于收缩期断层显像.门控负荷心肌灌注显像检出缺血的范围和程度还可预测未来心脏事件发生的风险,提高了危险分层的准确性,从而指导选择合适的治疗方案 .一项MPI效价比多中心随机临床试验比较直接心导管术和MPI后再选择性介入治疗两种方案的效果,入选11249例慢性冠心病患者,结果显示两组心脏事件发生率比较无差异,而血运重建术的比例减少50%,医疗论文范文减少31%- 50%.

负荷核素心肌灌注显像可用于静息心电图异常而且不能耐受平板运动的患者.然而此项检查的主要局限性在于同位素供应不方便,有放射性,国内应用较为受限,多数只在省级以上医疗机构才常规应用.同样,核素心肌显像只能检出冠状动脉严重狭窄,不能早期识别冠状动脉斑块或轻度狭窄的具有潜在危险的患者.

六、冠状动脉CT造影

冠状动脉CT造影(CTA)不同于上述负荷试验,它是通过造影剂直接显示冠状动脉病变部位、狭窄程度,甚至性质,是目前最新的诊断冠状动脉狭窄和斑块的无创影像方法,对于直径≥1.5 mm的冠脉节段,诊断冠脉狭窄的敏感性为83% -93%,特异性为82% -97%,阳性预测值为71% - 83%,阴性预测值为92%- 98%,由于各研究选择对象的偏倚,数据高低有些不同.总之,较高的阴性预测值可以帮助临床排除冠状动脉狭窄,能准确排除冠心病,降低误诊率.对于冠状动脉钙化积分低的患者CTA的敏感性和阴性预测值高于钙化严重的患者.有人提出冠状动脉CTA也是有创冠状动脉造影的“把门人”,应用CTA检查可明显降低冠脉造影的阴性率.临床可用于有临床症状、心电图异常、不能耐受运动负荷、怀疑或需要排除冠心病的患者.多排螺旋CT( MDCT)可早期检出冠状动脉斑块,并能够通过CT值判定冠脉斑块的大体组织成份和性质,包括钙化斑块、纤维斑块、软斑块及混合斑块,从而初步评估斑块的危险性.此外,冠状动脉CT还可指导和促进临床药物治疗及危险因素控制的幅度和目标.然而,CTA对管腔狭窄程度难以准确定量估计,尤其对于轻中度狭窄的冠状动脉.以冠状动脉造影为标准,CTA有时会高估或低估冠状动脉狭窄程度.对于直径>,2 mm的冠状动脉血管CTA的准确性高,而对直径<,2 mm的血管诊断准确性较低,对细小血管显示不清.

腺苷负荷双源CT心肌灌注显像对50%以f:狭窄的冠心病诊断的准确性与负荷核素心肌显像相似,而且同时行CTA可显示冠状动脉狭窄情况,而所用放射量与单纯CTA相近.Ruzsics等研究显示,若以负荷核素心肌灌注缺损为标准,门控双源CT扫描检出心肌缺血的敏感性920-/0,特异性和准确性为93%,对核素显示固定灌注缺损的检出率为96%,对可逆性灌注缺损的检出率为88%,而同时行CTA与冠状动脉造影比较,对检出50%以上狭窄病变的敏感性为90%,特异性为94%,准确性为93%,因此双源CT扫描作为单项检查可同时将冠状动脉解剖形态学与心肌供血相结合,结果与冠状动脉造影及核素心肌显像有良好的一致性.

CTA虽是目前早期诊断冠心病一项尤创可靠的技术,但是CT成像会受到心率、节律、冠脉钙化、支架、起搏器等影响,还存在X射线辐射的安全性问题,应严格把握检查指征,切忌检查过滥,临床更不能作为冠心病的常规筛查手段.肝肾功能不全、造影剂过敏者均不能行CTA检查.

七、核磁共振

核磁共振( MRI)冠状动脉成像虽然目前效果还不如CTA,但其具有较高的时间分辨率和组织分辨率,而且管壁钙化对MRI成像没有影响,无放射线辐射损伤,Yang等研究结果显示,3.OT增强冠状动脉MRI对冠状动脉50%以上狭窄诊断的敏感性为93. 60-/0,特异性为83. 1%,准确性为84. 1%.近年研究的MRI分子显像技术对判定斑块成分和识别易损斑块更有优势,因此在冠心病早期诊断上前景更好,但目前还在研究阶段,临床尚未应用.此外,药物负荷(多巴酚丁胺、腺苷)心脏MRI也是通过负荷状态下检测节段室壁运动障碍和灌注显像而检出心肌缺血,可精确评估心肌收缩储备能力,结果与冠状动脉狭窄程度有显著相关性[20j.并且可以协助危险分层,判断预后.顺磁特性对比剂钆鳌合剂( Cd-DTPA)的应用进一步提高了MRI对于心肌灌注缺损、微血管床堵塞以及心肌瘢痕、纤维化等方面的诊断价值.

八、各方法比较

Kalashnikov等评价几种无创检测方法(动态心电图、心电图运动平板、多巴酚丁胺负荷超声心动图、负荷核素心肌显像、MDCT)的诊断价值,冠状动脉CT特异性96%,其它方法70%- 75%;核素心肌显像敏感性最高,为96%,动态心电图监测敏感性最差,为49%,虽然心电图运动试验的特异性和敏感性均不很高,但由于简便价廉,临床上非常实用,可作为检测心肌缺血的初始选择.Bouzas-Mosquera等研究,对可疑冠心病而心电图平板运动试验未见异常的患者,进行运动负荷超声心动图检查,结果16.1%患者检出室壁运动异常,这些患者中5年心脏不良事件发生率高于结果为阴性的患者组,可见它对患者预后评价的效果优于心电图运动试验.腺苷负荷超声心动图心肌声学造影实时检测心肌灌注异常与核素心肌显像比较,敏感性、特异性、准确性与其相当,甚至可能优于核素显像23.Pouleur等比较MDCT与MRI诊断冠状动脉狭窄的价值,MRl敏感性与MDCT相近,特异性和准确性低于MDCT,但MRI分辨率高,可清楚显示组织特征,不用碘造影剂,无放射线辐射.

负荷试验检测心肌缺血状态及显示冠状动脉心肌灌注情况,而冠状动脉成像技术能够较为直观准确地反映冠脉狭窄,解剖影像学检查与心肌缺血功能检测相结合,有助于诊断全面可靠、并强调对患者进行危险分层.两种方法之间有一定差异和矛盾,“狭窄”与“缺血”可以一致,也可以不一致,CTA显示冠状动脉狭窄并不一定导致血流储备下降,而CTA结果正常虽然基本可排除缺血病变(引起血流动力学异常的病变),但不能除外血管痉挛造成的心肌缺血或微血管病变.CT若与负荷超声心动图相结合可使诊断冠心病准确性提高到96% .还有人研究发现负荷心肌灌注显像正常而CTA证实有冠状动脉明显狭窄的患者行心电图运动试验显示ST段下移,检出了心肌缺血,因此临床上必要时需两者结合.

总之,冠心病诊断技术不断发展和提高,面对众多检查方法,临床上应合理应用无创心肌缺血检测方法,早期诊断、危险分层,选择正确合适治疗方案,并减少医疗论文范文,避免医疗资源浪费.

总结:本文是一篇关于心肌缺血论文范文,可作为相关选题参考,和写作参考文献。

心肌缺血的症状引用文献:

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